避孕那些事 之 产后避孕

　　最近看门诊经常会遇到刚生完孩子没几个月就又来看我的人，不是回来看妇科，是又怀孕了，再次看产科，基本上都是月经没来过，还在哺乳期的妈妈。

　　好吧，这样也好，省得我再啰嗦各种孕期要注意的事情了，啥都还记得，熟门熟了。

　　等恶露完全干净了，就可以恢复性生活了（是可以了，有的老公整个孕期都忍着，再不同意，也太不，太不像话了）。BUT，得用安全套，虽然母乳喂养期间多数不会来月经（少数人会），但是还是有可能会怀孕的。

　　虽然我常规这么说，但是可能还是有人没当回事，或者是心不在焉只听到上半句可以恢复性生活了，下半句关于安全套的事情没有听到。

　　还有，来看我门诊的生完孩子很快就怀孕的人当中，还有很多不是我的病人，是其他医生的病人，不是每个医生都像我一样常规在产后42天产检时谈性生活谈避孕的事情。

　　其实，在孕晚期讨论分娩计划的时候就应该谈论产后避孕的事情和以后再次怀孕的大致安排。

　　另外一方面是因为理论上讲，是可以在剖宫产和自然分娩的时候就可以直接放环的。

　　剖宫产时和自然分娩时放环是可行的，总体的成功率是不低的，但是因为子宫比较大，环脱落的概率会比正常的放环要高。之所以会有这种选择，是因为在某些国家和地区，产后使用安全套的依从性很差，不抓紧这个时间窗放环，就很难把她们再次召回医院采取避孕措施了。

　　通常的产后放环的是：自然分娩的产妇产后42天恶露完全干净以后就可以考虑了，如果是剖宫产，很多医生会在术后半年以后再考虑放环。

　　除了安全套和放环，如果不想再要孩子了，也可以考虑输卵管或者是输精管结扎。

　　谈完了产后避孕，再讨论一下如果没有做好安全措施，产后短期内怀孕了该怎么办。

　　在一次活产以后，WHO推荐IPI（两次妊娠间隔时间）大于2年，小于5年。主要依据是文献提示，在一次活产以后，IPI 小于18 个月会增加母亲和围产儿不良结局的风险，在IPI 18－24月之间，母亲和围产儿的风险最低。WHO 推荐2年是为了和联合国儿童基金会（UNICEF）的母乳喂养2年的推荐相呼应，对于大众来讲，2年比18个月更容易记得住，也更容易。

　　如果女性的年龄超过35岁，IPI 12个月就够了，因为超过35岁以后生育能力下降，不孕症发生率上升，高龄还会导致妊娠并发症和出生缺陷发生率的上升。

　　人工流产，自然流产和死胎以后等待多久再怀孕也是一个难题，这些女性多数希望能够早点再怀孕，但是显示自然流产和死胎以后再次发生类似不良结局的风险还是不小。对于这些女性来讲，很难确认合适的IOI（一次妊娠结局和另外一次妊娠结局之间的时间间隔），因为临床研究结果相互矛盾，比较难以达成共识，WHO推荐至少等待6个月。

　　以上都是从医学的角度来考虑的，其实从其他角度来讲，间隔2-5年再次怀孕也是有道理的。

　　以上说的是的理想状态，但是如果一不小心怀孕了，该怎么办？可以要这个孩子吗？风险大吗？

　　对于顺产的孕妇来讲，即使是生完孩子3-4个月就怀孕了，如果你还是想要这个孩子的话，也问题不大，因为在两百多年以前，还没有现代的避孕方法时，我们的祖祖辈辈都是这么过来的。

　　但是对于剖宫产的人来讲，生后不久就怀孕，大家的担心还是比较大的，最大的担心是子宫破裂。

　　其实，不必那么担心，即使是剖宫产后4-6个月就怀孕，在整个孕期发生子宫破裂的风险也没你担心的那么大，你真的想要这个孩子的话，是可以继续妊娠的，到了妊娠足月择期剖宫产就可以了。有人做过研究发现，如果两次妊娠的时间（剖宫产到再次怀孕的时间）在4-6个月，即使是去尝试VBAC（上次剖宫产，本次分娩）的线%。当然，我们不鼓励这么做。美国妇产科学会的推荐是，如果是剖宫产后9个月以上怀孕的，是应该允许其考虑VBAC的。