无痛分娩的研究2-课件（PPT演示

　　无痛分娩的研究无痛分娩的研究武汉太医堂中医院武汉太医堂中医院韩少军韩少军绪绪论论• • 分娩镇痛 现在比以往更安全了分娩镇痛 现在比以往更安全了• • 麻醉有关的产妇死亡率麻醉有关的产妇死亡率 19794.3/1,000,000 4.3/1,000,000 / ,,/ ,,• • 19881988- -19901990年 年1.7/1,000,0001.7/1,000,000• • 区域阻滞麻醉的增加对产妇死亡率减少起区域阻滞麻醉的增加对产妇死亡率减少起到了 部分作用到了 部分作用1979- -19811981年 年绪绪论论• • 近年国外对无痛 分娩的看法已基本转变， 并趋于一致， 其近年国外对无痛 分娩的看法已基本转变， ...

　　无痛分娩的研究无痛分娩的研究武汉太医堂中医院武汉太医堂中医院韩少军韩少军绪绪论论 分娩镇痛 现在比以往更安全了分娩镇痛 现在比以往更安全了 麻醉有关的产妇死亡率麻醉有关的产妇死亡率 19794.3/1,000,000 4.3/1,000,000 / ,,/ ,, 19881988- -19901990年 年1.7/1,000,0001.7/1,000,000 区域阻滞麻醉的增加对产妇死亡率减少起区域阻滞麻醉的增加对产妇死亡率减少起到了 部分作用到了 部分作用1979- -19811981年 年绪绪论论 近年国外对无痛 分娩的看法已基本转变， 并趋于一致， 其近年国外对无痛 分娩的看法已基本转变， 并趋于一致， 其观点是：观点是： 1. 1. 因分娩疼痛 可促使机体大量儿茶酚胺， 子因分娩疼痛 可促使机体大量儿茶酚胺， 子宫的有效节律性、 对称性和极性宫缩。 因此， 对分娩不采宫的有效节律性、 对称性和极性宫缩。 因此， 对分娩不采取任何镇痛 措施， 同 样会使产程延长。取任何镇痛 措施， 同 样会使产程延长。取任何镇痛 措施， 同 样会使产程延长取任何镇痛 措施， 同 样会使产程延长 2. 2. 如果在分娩早期采取镇痛 措施， 可收到下列两方面如果在分娩早期采取镇痛 措施， 可收到下列两方面的预期效果。的预期效果。 A, A,第一产程中， （第一产程中， （1 1） 如果麻醉阻滞平面控制不超过） 如果麻醉阻滞平面控制不超过T10,(2)维持有效的血液循环， （维持有效的血液循环， （3 3） 不存在胎位、 胎先露异常因） 不存在胎位、 胎先露异常因素， 活跃期子宫收缩和产程就不受明显的影响。素， 活跃期子宫收缩和产程就不受明显的影响。 B, B,第二产程中， 降低硬膜外阻滞局麻药的浓度， 保留第二产程中， 降低硬膜外阻滞局麻药的浓度， 保留腹壁、 盆底肌肉 张力及其收缩力， 或停用腹壁、 盆底肌肉 张力及其收缩力， 或停用15防止麻醉引 起的第二产程延长， 同 时降低了 中位产钳的使防止麻醉引 起的第二产程延长， 同 时降低了 中位产钳的使用率。用率。T10,(2)153030分钟， 就分钟， 就理想的分娩镇痛 必需具备下列特征：理想的分娩镇痛 必需具备下列特征： 对母婴影响小；对母婴影响小；易 于给药， 起效快， 作用可靠， 满足整个产易 于给药， 起效快， 作用可靠， 满足整个产程镇痛 的要求；程镇痛 的要求；程镇痛 的要求；程镇痛 的要求；避免运动阻滞， 不影响宫缩和产妇运动；避免运动阻滞， 不影响宫缩和产妇运动；产妇， 可参与生产过程；产妇， 可参与生产过程；必要时可满足手术的需要。必要时可满足手术的需要。 分娩镇痛 的特殊性分娩镇痛 的特殊性 分娩疼痛 随着宫缩的启动而出现， 新生儿的娩出而分娩疼痛 随着宫缩的启动而出现， 新生儿的娩出而终止， 并不象其它类型的急慢性疼痛 在体内 存在病终止， 并不象其它类型的急慢性疼痛 在体内 存在病灶。灶。 新生儿在一段时间内 即将离开母体， 势必决定了 镇新生儿在一段时间内 即将离开母体， 势必决定了 镇痛使药物能在体内 滞留时痛使药物能在体内 滞留时痛 所使用的药物不能在体内 滞留时间过长， 以免产痛 所使用的药物不能在体内 滞留时间过长， 以免产生新生儿呼吸循环生新生儿呼吸循环. . 应尽量减少疼痛 治疗对宫缩、 腹壁肌肉 收缩的应尽量减少疼痛 治疗对宫缩、 腹壁肌肉 收缩的以及对胎盘血流和胎儿的影响， 以免延长产程、 危以及对胎盘血流和胎儿的影响， 以免延长产程、 危及胎儿。及胎儿。 分娩镇痛 还应不改变产妇的意识， 使其在产程中更分娩镇痛 还应不改变产妇的意识， 使其在产程中更好的配合； 必要时还可满足手术需要（如硬膜外置好的配合； 必要时还可满足手术需要（如硬膜外置管） 。管） 。过长过长免产免产分娩痛 的产生机制分娩痛 的产生机制 第一产程：第一产程： T T10 第二产程：第二产程： 来自 和会阴疼痛来自 和会阴疼痛 ， ， 传入传至中央后回传至中央后回传至中央传至中央 第三产程：第三产程： 子宫体的交感神经来自子宫体的交感神经来自 T T11 11- -12 12和自 自 T T5 5- -10， 宫颈、 和会阴的运动和感觉神经均来自均来自 S S2 2、 、 3 3、 、 4 4。 。10- -L L1 1脊髓后角脊髓后角--- ---大脑中央后回大脑中央后回传入S S2 2- -4 4- ---- ---和L L1 1， 运动神经来， 运动神经来10， 宫颈、 和会阴的运动和感觉神经目 前常用 的分娩镇痛的方法目 前常用 的分娩镇痛的方法 经皮神经电刺激（经皮神经电刺激（TENS 吸入镇痛吸入镇痛 使用阿片 类药物使用阿片 类药物 使用阿片 类药物使用阿片 类药物 局部镇痛局部镇痛 椎管内 分娩镇痛椎管内 分娩镇痛TENS） ）目 前常用 的分娩镇痛的方法目 前常用 的分娩镇痛的方法 经皮神经电刺激（经皮神经电刺激（TENS 吸入镇痛吸入镇痛 使用阿片 类药物使用阿片 类药物 使用阿片 类药物使用阿片 类药物 局部镇痛局部镇痛 椎管内 分娩镇痛椎管内 分娩镇痛TENS） ）刺激较粗的传入神经可激活脊髓背角或中枢下行性的系 统， 其确切的镇痛 机制尚不清楚，可能与突触前和突触后有关。 纳洛酮不能阻断高频洛酮不能阻断高频TENS的作用， 因此内 阿片 肽在TENS中的作用也不清楚。TENS电极一般放置于背部T10-L1， 刺激频率和强度逐渐调节至取得最大镇痛 效果。 TENS可推迟对其它镇痛 措施的使用时间。目 前常用 的分娩镇痛的方法目 前常用 的分娩镇痛的方法 经皮神经电刺激（经皮神经电刺激（TENS 吸入镇痛吸入镇痛 使用阿片 类药物使用阿片 类药物 使用阿片 类药物使用阿片 类药物 局部镇痛局部镇痛 椎管内 分娩镇痛椎管内 分娩镇痛TENS） ）笑气（N2O） 是目前使用最广的吸入性镇痛药物镇痛药物50% N2O-50%O2的混合气体优点： 作用时间短， 近期副作用少缺点： 头晕、 烦躁不安、 不合作和恶心， 吸入时由于过度通气还可引起口干和呼吸性碱中毒最大镇痛作用出现在吸入后45-60sec约有50%的产妇可取得满意的镇痛效果，17%者疼痛轻微缓解， 1/3无效目 前常用 的分娩镇痛的方法目 前常用 的分娩镇痛的方法 经皮神经电刺激（经皮神经电刺激（TENS 吸入镇痛吸入镇痛 使用阿片 类药物使用阿片 类药物 使用阿片 类药物使用阿片 类药物 局部镇痛局部镇痛 椎管内 分娩镇痛椎管内 分娩镇痛TENS） ）阿片类药物在之阿片类药物在本初便用于分娩镇痛， 目前仍被广泛使用副作用有胃滞留、 恶心、 镇静和新生儿呼吸也有报道认为分娩痛对阿片类药性较差，使用主要起到镇静和放松的作用， 痛强度并不减轻局部镇痛局部镇痛目 前常用 的分娩镇痛的方法目 前常用 的分娩镇痛的方法 椎管内分娩镇痛椎管内分娩镇痛优点优点 镇痛 效果确切；镇痛 效果确切； 无误吸的；无误吸的； 可以消除分娩痛 反射对机体的影响；可以消除分娩痛 反射对机体的影响； 低浓度局麻药可以阻断觉纤维， 而不影低浓度局麻药可以阻断觉纤维， 而不影响运动纤维；响运动纤维； 并发症少， 对母婴无明显影响；并发症少， 对母婴无明显影响； 对产程无明显影响；对产程无明显影响； 必要时可用于剖宫产时的麻醉；必要时可用于剖宫产时的麻醉； 产妇， 可参与分娩过程。产妇， 可参与分娩过程。椎管内分娩镇痛椎管内分娩镇痛给药方式给药方式连续硬膜外镇痛连续硬膜外镇痛（ （continuous infusion continuous infusion epidural analgesia,CIEAepidural analgesia,CIEA） ）病人自 控硬膜外镇痛病人自 控硬膜外镇痛（ （patient病人自 控硬膜外镇痛病人自 控硬膜外镇痛（ （patientepidural analgesia,PCEAepidural analgesia,PCEA） ）腰麻腰麻- -硬膜外联合用 药硬膜外联合用 药（ （Combined spinal epidural,CSEepidural,CSE） ）采用 微导管的连续腰麻镇痛采用 微导管的连续腰麻镇痛（ （Continuous subarachnoid analgesia,CSAsubarachnoid analgesia,CSA） ）可行走的硬膜外镇痛可行走的硬膜外镇痛（ （Ambulatory or Walking EpiduralWalking Epidural） ）骶管阻滞骶管阻滞patient- -controlledcontrolledpatient controlled controlled Combined spinal Continuous Ambulatory or 椎管内分娩镇痛椎管内分娩镇痛 常使用局麻药结合阿片类药持续注入硬膜常使用局麻药结合阿片类药持续注入硬膜外进行分娩镇痛外进行分娩镇痛 持续注入与间断推注相比能提供更满意的持续注入与间断推注相比能提供更满意的镇痛平镇痛平镇痛 水平镇痛 水平 持续硬膜外注入比间断推注并没有出持续硬膜外注入比间断推注并没有出产妇更好的满意度。产妇更好的满意度。 接受持续硬膜外注入的大多 数产妇布比卡接受持续硬膜外注入的大多 数产妇布比卡因的用量比间断推注要大因的用量比间断推注要大 持续硬膜外输注并不是维持硬膜外分娩镇持续硬膜外输注并不是维持硬膜外分娩镇痛 的理想方法痛 的理想方法病人自 控硬膜外镇痛 （病人自 控硬膜外镇痛 （PCEAPCEA） ） 和持续注入或间断推注技术相比，和持续注入或间断推注技术相比， PCEA少有麻醉医师少有麻醉医师 运动阻滞轻运动阻滞轻滞轻滞轻 获得更广泛的药物扩散范围（泵控的一次获得更广泛的药物扩散范围（泵控的一次性推注获得的注射压力使得药物从多 孔导性推注获得的注射压力使得药物从多 孔导管流出， 而持续输注时药物几乎只从最近管流出， 而持续输注时药物几乎只从最近端的孔流出）端的孔流出） 较浅的麻醉也减少了 产妇低血压的发生率较浅的麻醉也减少了 产妇低血压的发生率 局麻药的总量减少局麻药的总量减少PCEA很很理论上的理论上的 麻醉平面过高或由自 己过度按压， 家庭 帮助麻醉平面过高或由自 己过度按压， 家庭 帮助按压用药引 起的药物过量按压用药引 起的药物过量 硬膜外导管误入蛛网 膜下腔硬膜外导管误入蛛网 膜下腔 分娩后短暂地减少新生儿神经行为分数分娩后短暂地减少新生儿神经行为分数暂新暂新 但是硬膜外芬太尼与长期（但是硬膜外芬太尼与长期（4 4年） 生长发育没有关联 联 一些学者已提出硬膜外芬太尼可能影响新生儿哺一些学者已提出硬膜外芬太尼可能影响新生儿哺乳能力乳能力 对新生儿呼吸（产妇接受芬太尼（达到对新生儿呼吸（产妇接受芬太尼（达到400 g400 g） 的新生儿呼吸参数与未接受者相类似）） 的新生儿呼吸参数与未接受者相类似）神神年） 生长发育没有关不足不足 从放置硬膜外导管到病人感觉到舒适的时从放置硬膜外导管到病人感觉到舒适的时间是可变的， 可能需要间是可变的， 可能需要30 低血压低血压低低 镇痛 不足（镇痛 不足（15%15%- -20%20%） ） 运动神经阻滞（即使很低浓度的局麻药） 。运动神经阻滞（即使很低浓度的局麻药） 。30分钟分钟CSECSE技术技术 镇痛 起效快（镇痛 起效快（3 3- -5 5分钟） 很小的血压变化很小的血压变化 保持运能保持运能保持运能保持运能 没有增加硬膜穿刺后头痛 的发生率没有增加硬膜穿刺后头痛 的发生率 加 加2.5mg2.5mg布比卡因到芬太尼或苏芬太尼并不布比卡因到芬太尼或苏芬太尼并不加速阻滞的起效时间， 但延长持续镇痛 时加速阻滞的起效时间， 但延长持续镇痛 时间 间分钟）CSECSE技术技术 ClarkeClarke等在阿片 后因子宫张力亢进引 起胎儿心动过缓阿片 后因子宫张力亢进引 起胎儿心动过缓 一种理论认为子宫张力增加是疼痛 缓解后一种理论认为子宫张力增加是疼痛 缓解后与产妇茶酚胺快速与产妇茶酚胺快速与产妇儿茶酚胺快速下降有关， 随着循环与产妇儿茶酚胺快速下降有关， 随着循环肾上腺素能肾上腺素能 作用减少，作用减少， 作用增加致子宫收缩收缩 如果子宫张力亢进发生， 可用博利康尼皮如果子宫张力亢进发生， 可用博利康尼皮下注射或静脉内 用治疗下注射或静脉内 用治疗等在19941994年就报告了 蛛网膜下腔注射年就报告了 蛛网膜下腔注射降有关降有关作用增加致子宫随着随着可行走的硬膜外镇痛可行走的硬膜外镇痛（（Ambulatory or Walking Ambulatory or Walking EpiduralEpidural） ） 一些研究已提出， 可行走或直立位可缩短一些研究已提出， 可行走或直立位可缩短第一产程， 减轻产痛 ， 减少催产素、 麻醉第一产程， 减轻产痛 ， 减少催产素、 用量改善新生药用量改善新生药用量， 改善新生儿药用量， 改善新生儿Apgar满意度满意度 疼痛 一旦缓解， 大多 数都要安静或睡眠疼痛 一旦缓解， 大多 数都要安静或睡眠 用一种技术产生最小的运动阻滞将会改善用一种技术产生最小的运动阻滞将会改善产妇的满意度产妇的满意度 使用硬膜外或使用硬膜外或CSECSE阻滞都能达到这个目 的阻滞都能达到这个目 的A AApgar评分和提高产妇评分和提高产妇评分和提高产妇评分和提高产妇可行走的硬膜外镇痛 （可行走的硬膜外镇痛 （Ambulatory or Walking Epiduralor Walking Epidural） ）Ambulatory 优点： 产妇在产程中下肢仍能活动， 可使其心情优点： 产妇在产程中下肢仍能活动， 可使其心情转为愉快， 紧张恐惧心理减轻； 还可能加速分娩，转为愉快， 紧张恐惧心理减轻； 还可能加速分娩，减少产钳助产的使用率； 产妇如果合并高凝血状减少产钳助产的使用率； 产妇如果合并高凝血状态通过下肢活动和变换体位等措施可减少血栓态通过下肢活动和变换体位等措施可减少血栓态， 通过下肢活动和变换体位等措施可减少血栓态， 通过下肢活动和变换体位等措施可减少血栓形成率； 可减少大小便、 导尿等护理工作。形成率； 可减少大小便、 导尿等护理工作。 缺点： 产妇因为下地有可能发生低血压、 眩晕、缺点： 产妇因为下地有可能发生低血压、 眩晕、体位平衡感减低或本体感觉而导致摔跌， 不体位平衡感减低或本体感觉而导致摔跌， 不仅也易 招致医疗纠纷。 破膜后的产妇还易 发仅也易 招致医疗纠纷。 破膜后的产妇还易 发生脐带脱垂。生脐带脱垂。安全预防措施安全预防措施 在硬膜外或在硬膜外或CSE胎儿心率胎儿心率30 由于蛛网膜下腔和硬膜外小量的局麻药可由于蛛网 膜下腔和硬膜外小量的局麻药可由于蛛网膜下腔和硬膜外由于蛛网膜下腔和硬膜外产生程度不等的运动不， 需产妇完成屈膝产生程度不等的运动不， 需产妇完成屈膝或脚在凳子上踏上踏下动作来评价运或脚在凳子上踏上踏下动作来评价运能 能 在所有时间病人都需要陪护在所有时间病人都需要陪护 胎儿心率和产妇血压至少每胎儿心率和产妇血压至少每30次次CSE之后要监测产妇血压和之后要监测产妇血压和30- -6060分钟， 此后间断监测分钟， 此后间断监测量的局麻药可量的局麻药可30分钟测量一分钟测量一椎管内 阻滞分娩镇痛 的副作用椎管内 阻滞分娩镇痛 的副作用 骚痒骚痒 恶心、 恶心、 呼吸呼吸呼吸呼吸 尿潴留尿潴留 血压变化血压变化 局麻药加用肾上腺素问题局麻药加用肾上腺素问题椎管内 镇痛 的不良反应椎管内 镇痛 的不良反应硬膜外分娩镇痛 的一般并发症如低血压、 头痛比较轻微， 严 重的、 持硬膜外分娩镇痛 的一般并发症如低血压、 头痛比较轻微， 严 重的、 持续的、 和生命的并发症比较少见。 常见不良反应表现在对产程的续的、 和生命的并发症比较少见。 常见不良反应表现在对产程的影响、 对胎盘血供的影响、 对胎儿循环的影响和对新生儿的影响。影响、 对胎盘血供的影响、 对胎儿循环的影响和对新生儿的影响。膜外镇痛 对子宫收缩和产程的影响膜外镇痛 对子宫收缩和产程的影响由于用药种类、 药物浓度以及用药时间的不同 ， 椎管内 分娩镇痛由于用药种类、 药物浓度以及用药时间的不同 ， 椎管内 分娩镇痛对宫缩的影响个不相同 。 一般局麻药浓度越低、 用药时间不要过早，对宫缩的影响个不相同 。 一般局麻药浓度越低、 用药时间不要过早，镇痛 过程中辅以一定量的催产素， 都可以减轻宫缩作用。镇痛 过程中辅以一定量的催产素， 都可以减轻宫缩作用。硬膜外镇痛对胎盘血流的影响硬膜外镇痛对胎盘血流的影响硬膜外镇痛对胎盘血流的影响硬膜外镇痛对胎盘血流的影响低血压是局部镇痛 包括硬膜外镇痛、 蛛网膜下镇痛 或联合镇痛公低血压是局部镇痛 包括硬膜外镇痛、 蛛网膜下镇痛 或联合镇痛的不良反应， 也是引 起影响胎盘血流的主要因素。 但在局麻药浓度认的不良反应， 也是引 起影响胎盘血流的主要因素。 但在局麻药浓度降低至一定程度（即常规浓度） 时， 对血液动力学的影响并不明显。降低至一定程度（即常规浓度） 时， 对血液动力学的影响并不明显。但对胎盘血流的影响有时并不和血压相平行， 甚至在低血压未出现的但对胎盘血流的影响有时并不和血压相平行， 甚至在低血压未出现的情况下， 硬膜外镇痛 便可影响子宫血流的重新分布。情况下， 硬膜外镇痛 便可影响子宫血流的重新分布。胎盘血供可以通过胎儿心率监测、 脐静脉血气监测和胎盘血供可以通过胎儿心率监测、 脐静脉血气监测和Apgar反映。反映。对胎心的影响对胎心的影响硬膜外分娩镇痛 时， 可以出现胎心率加快或减慢。 引 起胎心率改硬膜外分娩镇痛 时， 可以出现胎心率加快或减慢。 引 起胎心率改变的可能因素很多 ， 芬太尼等麻醉性镇痛 药对心率的作用是一个变的可能因素很多 ， 芬太尼等麻醉性镇痛 药对心率的作用是一个因素， 芬太尼引 起子宫收缩过度活跃影响胎盘血循环又是另 一个因素。因素， 芬太尼引 起子宫收缩过度活跃影响胎盘血循环又是另 一个因素。 Apgar评分间接评分间接 相应对策相应对策 降低局麻药的浓度降低局麻药的浓度 积极使用催产素积极使用催产素多 项报道证明催产素可缩短第二产程、 增多 项报道证明催产素可缩短第二产程、 增多 项报道证明催产素可缩短第二产程、 增多 项报道证明催产素可缩短第二产程、 增加自 然分娩率加自 然分娩率 积极的产程管理积极的产程管理积极的产程管理可明显降低剖宫产率和器积极的产程管理可明显降低剖宫产率和器械助产率， 其管理措施包括： 频繁的宫颈械助产率， 其管理措施包括： 频繁的宫颈检查， 早期破膜， 催产素的使用以及对难检查， 早期破膜， 催产素的使用以及对难产严 格的诊断标准。产严 格的诊断标准。适应症适应症 除了 产科禁忌症和硬膜外麻醉禁忌症外，除了 产科禁忌症和硬膜外麻醉禁忌症外，椎管内 分娩镇痛 无特殊禁忌症椎管内 分娩镇痛 无特殊禁忌症禁忌证： （麻醉方面）禁忌证： （麻醉方面） 中枢神经系 统疾患者；中枢神经系 统疾患者； 感染、 以及穿刺部位或邻近组织有炎症者；感染、 以及穿刺部位或邻近组织有炎症者； 重症休克及未纠正的低血容量者；重症休克及未纠正的低血容量者； 败血症凝血能障碍败血症凝血能障碍 败血症、 凝血功能障碍、 肝素化、 血小板少于败血症、 凝血功能障碍、 肝素化、 血小板少于10万者；万者； 脊柱外伤、 畸形、 过度肥胖穿刺点标志不清者；脊柱外伤、 畸形、 过度肥胖穿刺点标志不清者； 急性心衰或冠心病发作者；急性心衰或冠心病发作者； 椎管内 肿物和其他病变或多 次重复穿刺注药者；椎管内 肿物和其他病变或多 次重复穿刺注药者； 癔病、 情绪高度紧张不合作者；癔病、 情绪高度紧张不合作者； 贫血（贫血（HB80g/LHB80g/L） 、 恶液质、 衰弱者。） 、 恶液质、 衰弱者。肝素化肝素化血血板少于板少于101010产科方面产科方面 产道异常、 头盆不称等选择性剖宫产者；产道异常、 头盆不称等选择性剖宫产者； 多 胎妊娠多 胎妊娠 ； ； 潜伏期末羊水二度以上粪染者；潜伏期末羊水二度以上粪染者；潜伏期末羊水二度以上粪染者；潜伏期末羊水二度以上粪染者； 疤痕子宫；疤痕子宫； 产前出血未查明原因者产前出血未查明原因者必须做到必须做到 了 解可能发生的并发症的预防和抢救措施；了 解可能发生的并发症的预防和抢救措施； 操作前必须确保通常的静脉输液通和完善的抢操作前必须确保通常的静脉输液通和完善的抢救设备；救设备； 应用前需取得产妇及其家属的同 意， 不得擅自 应应用前需取得产妇及其家属的同 意， 不得擅自 应用；用； 有禁忌证时绝对不用；有禁忌证时绝对不用； 实施镇痛 期间必须连续监测， 前实施镇痛 期间必须连续监测， 前15min次血压、 脉搏、 呼吸， 随后每次血压、 脉搏、 呼吸， 随后每5min15min每5min测量一次。测量一次。每30s30s测一测一局部在分娩镇痛 应用的近况局部在分娩镇痛 应用的近况 布比卡因安全范围较窄（产生镇痛 的剂量接近于布比卡因安全范围较窄（产生镇痛 的剂量接近于产生心血管症状的剂量）产生心血管症状的剂量） 研究提示罗哌卡因比布比卡因心脏毒性小， 运动研究提示罗哌卡因比布比卡因心脏毒性小， 运动阻滞较轻， 因此， 使它成为分娩镇痛 的一种理想阻滞较轻， 因此， 使它成为分娩镇痛 的一种理想药物药物药物药物 左旋布比卡因等效于布比卡因， 比布比卡因的心左旋布比卡因等效于布比卡因， 比布比卡因的心脏毒性小脏毒性小 ， 在等量时左旋布比卡因比布比卡因运， 在等量时左旋布比卡因比布比卡因运动阻滞轻（动阻滞轻（Browage1Browage1占 占 34%新生儿的结果无差异新生儿的结果无差异 WangWang等发现利多 卡因衍生物等发现利多 卡因衍生物（（TonicaineTonicaine即 即N N- - 苯乙基利多 卡因） 是一种较苯乙基利多 卡因） 是一种较布比卡因作用强， 持续时间长的钠通道阻滞剂，布比卡因作用强， 持续时间长的钠通道阻滞剂，并且有明显的感觉运动差异性阻滞特点并且有明显的感觉运动差异性阻滞特点34%） ， 其他的副作用和） ， 其他的副作用和托尼卡因托尼卡因局部在分娩镇痛 应用的近况局部在分娩镇痛 应用的近况 罗哌卡因罗哌卡因（ （Ropivacaine是一种新型长效酰胺类局麻药是一种新型长效酰胺类局麻药心脏毒性较低心脏毒性较低心脏毒性较低心脏毒性较低感觉阻滞和运动阻滞分离更趋明显感觉阻滞和运动阻滞分离更趋明显对子宫胎盘血流无明显影响对子宫胎盘血流无明显影响Ropivacaine） ）罗哌卡因和布比卡因分娩镇痛 对分娩方式的影响罗哌卡因和布比卡因分娩镇痛 对分娩方式的影响分娩方式罗哌卡因（n=199）布比卡因（n=198）自 然分娩11658.3%9248.9%负负 压吸引引2626333327.1%40.0%器械助产2842剖宫产2914.6%2111.2%托尼卡因（托尼卡因（Tonicaine乙基利多 卡因）乙基利多 卡因）Tonicaine即 即N N- - 苯苯 PeterPeter等经大鼠蛛网 膜下腔给予等经大鼠蛛网 膜下腔给予0.5mmol发现其对运能、 本体感觉及抗性刺激反发现其对运能、 本体感觉及抗性刺激反应的完全时间分别是（应的完全时间分别是（9.217 517 5 2 82 8） 分钟明显长于等容量的布比卡因） 分钟明显长于等容量的布比卡因17.517.5 2.82.8） 分钟， 明显长于等容量的布比卡因） 分钟， 明显长于等容量的布比卡因（（28.8mmol28.8mmol） 组及利多 卡因） 组及利多 卡因(37.0mmol)有明显感觉运动差异性阻滞。有明显感觉运动差异性阻滞。 托尼卡因是一种迄今合成的能产生显著感觉运动托尼卡因是一种迄今合成的能产生显著感觉运动差异性阻滞的长效的局麻药， 尤其适用于分娩镇差异性阻滞的长效的局麻药， 尤其适用于分娩镇痛 。痛 。 目 前有关托尼卡因的研究尚限于动物实验及离体目 前有关托尼卡因的研究尚限于动物实验及离体膜片 钳实验阶段。膜片 钳实验阶段。0.5mmol托尼卡因托尼卡因9.2 1.51.5， ， 11.711.7 2.12.1， ，(37.0mmol)组， 且组， 且用药镇痛 的研究进展用药镇痛 的研究进展 麻醉性镇痛 药麻醉性镇痛 药缺点：缺点：（ （1 1） 药物可透过胎盘屏障） 药物可透过胎盘屏障（ （1 1） 药物可透过胎盘屏障；） 药物可透过胎盘屏障；（（2 2） 对婴儿可引 起不同 程度的镇静作用；） 对婴儿可引 起不同 程度的镇静作用；（（3 3） 对产妇的呼吸作用；） 对产妇的呼吸作用；（（4 4） 使产妇的胃 肠排空延迟。） 使产妇的胃 肠排空延迟。用药镇痛 的研究进展用药镇痛 的研究进展 麻醉性镇痛 药镇痛麻醉性镇痛 药镇痛哌替啶哌替啶哌替啶哌替啶二氢埃托啡二氢埃托啡雷米芬太尼雷米芬太尼用药镇痛 的研究进展用药镇痛 的研究进展 吸入性镇痛吸入性镇痛笑气（笑气（N2ON2O） ）优点：优点： ①不影响宫缩①不影响宫缩优点：优点： ①不影响宫缩， 对胎儿无影响；①不影响宫缩， 对胎儿无影响；②起效迅速， 停药后作用迅速消失；②起效迅速， 停药后作用迅速消失；③对呼吸道无刺激；③对呼吸道无刺激；④操作安全、 简便。④操作安全、 简便。对胎儿无影响对胎儿无影响挥发性挥发性用药镇痛 的研究进展用药镇痛 的研究进展 其它药物镇痛其它药物镇痛安定安定安定安定其他药物其他药物 肾上腺素肾上腺素 可乐定可乐定 新斯的明新斯的明新斯的明新斯的明其他药物其他药物 肾上腺素肾上腺素 可乐定可乐定 新斯的明新斯的明新斯的明新斯的明硬膜外麻醉时将0. 2mg肾上腺素加入苏芬太尼和丁哌卡因中可以明显延长镇痛时间而不增加副作用， 但Goodman等发现鞘内肾上腺素100 gGoodman等发现鞘内肾上腺素100 g并不延长芬太尼或芬太尼和布比卡因的镇痛时间， 也不减少副作用的发生率。 有关肾上腺素对胎盘血流和胎儿的影响尚有争议其他药物其他药物 肾上腺素肾上腺素 可乐定可乐定 新斯的明新斯的明新斯的明新斯的明可乐定为2肾上腺能受体激动剂， 产生剂量依赖性镇痛， 肌注用量较大， 硬膜外次之， 鞘内最少。 由于单用可乐定所需剂量较大， 副作用明显， 且镇痛效果欠佳。 因此可乐定与局麻药明镇痛效果欠佳和阿片类药合用较常见。 可乐定与局麻药合用可降低局麻药用量， 但鞘内及硬膜外给药可产生明显的镇静及低血压反应。 布比卡因和芬太尼中加4.5g/ml可乐定用于硬膜外镇痛不但第一产程镇痛满意度更高， 疼痛缓解趋向更佳，中等剂量可乐定(28g/h)可明显降低布比卡因芬太尼总用量， 明显降低所需补充剂量， 镇静降压作用并不显著， 并能降低寒战发生率。鞘内注入2.5mg布比卡因+25g芬太尼和30g可乐定均明显延长镇痛时间。乐定与局麻药其他药物其他药物 肾上腺素肾上腺素 可乐定可乐定 新斯的明新斯的明新斯的明新斯的明新斯的明是胆碱酯酶剂， 本身并不产生麻醉作用， 可增加麻醉效果。 动物实验证明鞘内用药能增强脊髓阿片受体及肾上腺受体激动剂的镇痛作用， 鞘内新斯的明增强镇痛没有呼吸和低血压， 但激发胃肠道副作用(多发生于剂量超过低血压， 但激发胃肠道副作用(多发生于剂量超过100g)。 Eenneth等选择了 106例健康足月妊娠的孕妇分为四个阶段研究鞘内应用新斯的明和苏芬太尼对分娩早期的镇痛效应， 结果是鞘内单用10g的新斯的明无镇痛效应和副作用， 但是能使鞘内芬太尼的ED50降低大约25%， 同时使苏芬太尼的量效曲线左移， 所产生的镇痛效应和副作用均相似。 Medge等则应用小剂量的可乐定和新斯的明与布比卡因和芬太尼鞘内注射进行分娩镇痛试验结果表明加入新斯的明和可乐定比仅用布比卡因和芬太尼的镇痛作用明显延长。 问题是加入新斯的明恶心发生率增高， 将其作为临床常规用药还需做进一步试验自 然分娩自 然分娩 水中分娩水中分娩 其他方法其他方法针刺镇痛针刺镇痛针刺镇痛 、 声 频镇痛 、 芳香疗法、 催针刺镇痛 、 声 频镇痛 、 芳香疗法、 术和音乐疗法等眠术和音乐疗法等声 频镇痛声 频镇痛芳香疗法芳香疗法催催