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2017 ACOG 妊娠糖尿病指南解读

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来源：互联网
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2017-11-03
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　　来自武汉大学人民医院的高凌教授对2017美国妇产科医师学会(ACOG)妊娠糖尿病指南进行了解读。详情如下：

　　妊娠糖尿病（M）：怀孕期间发生血糖升高或者糖耐量异常。包括无需药物仅需要控制饮食而达到正常血糖的妊娠糖尿病（通常称为A1M）和需要用药控制血糖的妊娠糖尿病（通常称为A2M）。

　　6-9%妊娠女性并发糖尿病，其中约90%为M。M的患病率与某特定人群、种族或族裔群体中2型糖尿病的患病率成正比。白人女性的M患病率通常最低。西班牙裔美国人，非洲裔美国人，美洲原住民，亚裔或太平洋岛民妇女中M的患病率有升高趋势。

　　妊娠糖尿病与2型糖尿病有相似的因素，如肥胖和年龄增加。因为肥胖和久坐不动生活方式的盛行，M发病率在全球育龄妇女中会越来越高。

　　M妇女发生先兆子痫的风险较高：空腹血糖低于115 mg/dL为9.8%，空腹血糖大于或等于115 mg/dL为18%。

　　剖宫产率增高：接受药物治疗的25%M女性以及饮食控制的17%M女性需要剖宫产分娩，非M女性为9.5%。

　　M妇女未来发生糖尿病的风险增加（主要是2型糖尿病）。据估计，高达70%的M妇女将在怀孕后22-28年内发展为糖尿病。且糖尿病的进展也受种族和肥胖的影响。例如，60%的拉丁美洲M患者可能在怀孕后5年内发展成2型糖尿病。

　　M妇女的后代中巨大儿、新生儿低血糖症、高胆红素血症、肩难产和创伤的风险增高。

　　1973年研究提出使用50g葡萄糖负荷后1h血糖作为M筛查方法。此类测试已经被广泛接受，美国95%的产科医师将其作为孕妇普遍筛检的方法。

　　利用病史（糖尿病的家族或个人病史，以前的不良妊娠结局，糖尿病和肥胖症）来诊断M将会漏诊约一半的M妇女。

　　尽管某些因素使女性患M的风险较低，对该人群妇女进行葡萄糖耐量测试可能并不划算。然而，这种低危妇女只占孕妇的10%，确定出这些不需要筛选的妇女可能会增加筛查过程的不必要的复杂性。因此，2014年，美国预防服务工作组妊娠24周及以上孕妇均需筛查M。

　　所有孕妇根据血糖水平进行实验室筛查试验筛选M。M筛查通常在妊娠24-28周进行。孕前未有2型糖尿病的早期妊娠的筛查最好在产前检查一开始，在超重或者肥胖并且有其他糖尿病因素包括有M病史的患者中进行。

　　考虑在所有超重或肥胖的妇女中进行检测（即亚裔美国人的体重指数大于25或超过23），并且有一个或多个以下额外的因素：

　　●高风险的种族或民族（例如非裔美国人，拉丁裔，美洲土著人，亚裔美国人，太平洋岛民）

　　●HbA1c大于或等于5.7%，葡萄糖耐量受损，或先前检测的空腹葡萄糖受损

　　●与胰岛素抵抗相关的其他临床病症（例如妊娠期体重指数大于40kg/m2，黑棘皮病）

　　然而，早期M筛查的最佳检测方法尚不清楚。用于诊断非孕妇的2型糖尿病的测试（即检测空腹血糖和75g葡萄糖负荷后2小时血糖）可用于早孕期糖尿病的筛查。

　　许多产科医生或产科护理人员使用两步法筛查M，开始使用50g OGTT法。美国糖尿病协会（ADA）已经注意到，HbA1C也可以用来筛查M，但其灵敏度低于OGTT方法，可能不适合单独使用。即使早期检测结果为阴性，M筛查仍被推荐在妊娠24-28周进行，因为有相当一部分女性早期妊娠筛查成阴性，但未来发展为M。怀孕早期50g筛选结果为阳性但是随访结果为阴性的妇女，常常在妊娠24-28周使用随访试验，而不必重复50g筛选试验。

　　两步法筛查M在美国广泛使用，第一次筛查为口服50g葡萄糖溶液后进行1小时静脉血葡萄糖测定。如葡萄糖水平达到或超过筛选阈值的妇女则要接受100 g葡萄糖测3小时血糖的OGTT。妊娠糖尿病最常见于在3小时OGTT中具有两个或更多异常值的妇女。

　　不同的3小时OGTT的阈值标准也被提出，下表列出了国家糖尿病数据组和Carpenter和Coustan为3小时OGTT确定的诊断阈值，后者由于使用较低的阈值，其M诊断率也更高。

　　2013年，国家儿童健康与人类发展共识对诊断妊娠糖尿病会议产科医生和产科护理人员继续采用两步法筛查和诊断M。该报告强调尚缺乏证明，使用一步法75g，2小时OGTT诊断M可以在临床上显着改善孕产妇或新生儿结局，并强调该法将大幅增加医疗保健费用。

　　此外，2015年科克伦图书馆文章显示没有明确的筛选策略被证明是最佳的。鉴于此，美国妇产科学院（ACOG）支持两步法，并在全国推广前研究任何修改的是否有获益。然而个人和机构仍可以根据不同的情况对自己的病人群选择使用IADPSG的，如果认为合适的话。

　　新生儿并发症（围产期死亡，肩难产和创伤，包括骨折或神经）降低。治疗也降低了先兆子痫发生（从18%降至12%），并且降低了大于胎龄（LGA）的婴儿的发生率（从22%降至13%），和体重大于4,000g婴儿的发生率（从21%降至10%）。新生儿脂肪量降低。预防性服务工作组的系统评价强调了治疗M的显著益处，并强调先兆子痫，肩难产和巨大儿童风险降低。

　　一旦M的妇女开始进行营养治疗就需要监测血糖水平，以确认血糖控制已经建立。然而，没有足够的来确定M妇女血糖测试的最佳频率。根据现有数据，一般是每日四次，即空腹一次和三餐后。

　　平均空腹血糖值可用于管理孕妇糖尿病，因为它们可以预测后代中新生儿脂肪量的增加量。新生儿脂肪量显示与儿童肥胖和糖尿病的发展有关。另一项研究，一项随机对照试验比较了分别监测M患者餐前与餐后血糖值，表明使用1小时餐后测量值可以更好控制血糖，并且LGA婴儿发生率较低，因头盆不衬引起的剖宫产率也较低。

　　鉴于此，空腹和餐后血糖应该同时应用于监测M妇女血糖。餐后血糖的评估可以在饭后1小时或2小时进行。迄今没有研究证明任一种方法的优越性，其原因可能是餐后血糖值在两个时间点之间大约90分钟内达到峰值。

　　一旦患者的血糖水平被饮食控制得很好，葡萄糖监测的频率可以根据胎龄，依从性以及将来对护理调整的需要进行修改。每天至少两次血糖监测。此外，没有进行对照试验来鉴定最佳血糖目标。

　　ADA和ACOG空腹或餐前血糖值低于5.3 mmol/l，餐后1小时血糖低于7.8mmol/l，2小时低于6.7mmol/l，以降低巨大儿的风险。一般来说，这些值每周复查，当有较多异常值时，应更频繁的复查。相反，血糖稳定在正常值内，可以减少复查频率。

　　常见的非药物方法管理M有：饮食控制，运动和血糖的监测等。最近对M妇女生活方式改变试验的荟萃分析显示，随机生活方式干预的妇女中，大于胎龄儿和巨大胎儿（体重达到或超过4,000g）发生减少，新生儿脂肪量降低。此外，随机生活方式干预的妇女在怀孕1年后更有可能达到产后体重的目标。尽管有这些前景，但具体的饮食习惯和运动方法研究仍较少。

　　M妇女医疗营养治疗的目标是实现正常的血糖水平，防止酮症，提供适当的体重增加，并有助于胎儿正常的生长发育。ADA在注册营养师处进行营养咨询，并根据患者个体身体质量指数制定个性化营养计划。

　　具体的膳食非药物治疗M方法：临床医生应该能够根据三种主要的营养成分向患者提供：1）热量分配，2）碳水化合物摄取量，3）热量分布。

　　由50-60%碳水化合物组成的饮食结构通常会导致体重增加和餐后高血糖。因此，有人将碳水化合物摄入量在总热量33-40%，剩余的热量分为蛋白质（20%）和脂肪（40%）。

　　最近一个小型随机试验表明，复合型碳水化合物饮食的M妇女与常规饮食相比具有较低的空腹血糖值。鉴于这些发现和其他治疗试验的结果，复合型的碳水化合物被推荐替代简单的碳水化合物，因为它们消化地更慢，不太可能产生显著的餐后高血糖并且潜在地降低胰岛素抵抗。实际上，三餐和二至三份小吃分散碳水化合物摄入来减少餐后血糖波动。

　　虽然有多中心随机试验已经验证了运动和生活方式干预在非怀孕的糖尿病患者的作用，但在M妇女中几乎没有此类研究。尽管这些已发表的大多数研究的样本量都很小，但都显示了运动对血糖水平的改善。在没有怀孕的糖尿病患者中，运动特别是负重训练能够增加肌肉量，并提高对组织对胰岛素的性。超重或肥胖M女性，锻炼也可能改善血糖。因此，推荐适度的运动计划作为M妇女治疗计划的一部分。

　　具体的运动治疗M方法：每周至少5次，每次30分钟或每周至少150分钟中等强度有氧运动。通常推荐简单的锻炼，如每餐后10-15分钟步行可以导致血糖改善。

　　胰岛素通过营养治疗和运动治疗后血糖仍不达标时，进行药物治疗。胰岛素不穿越胎盘，可以实现严格的代谢控制。目前对于妊娠糖尿病何时开始药物治疗还没有可靠的临床。胰岛素是对饮食和运动难以控制的M病人的标准治疗方法，而且得到ADA持续推荐。

　　如果空腹血糖水平持续大于或等于95 mg/dL，餐后1小时血糖水平持续地大于或等于140 mg/dL，或者2小时水平一致地大于或等于120mg/dL，应该在营养治疗基础上加用胰岛素。这些阈值在很大程度是从怀孕前已有糖尿病的孕妇的血糖管理中推断出来的。

　　如果使用胰岛素，典型的起始总剂量为每日0.7-1.0单位/kg，分剂量给予。存在空腹和餐后高血糖时，使用长效或中效胰岛素联合短胰岛素多次注射方案。然而，如果仅在一天的某个时间有单个血糖值异常，则优先使用纠正这一时段高血糖的方案。

　　长效胰岛素和中效胰岛素中NPH胰岛素一直是主流，但近些年已经有甘精胰岛素和地特胰岛素长效胰岛素可以选择。胰岛素类似物（包括赖脯胰岛素和门冬胰岛素）作为短效胰岛素已被用于孕妇，这些胰岛素类似物不穿过胎盘。赖脯胰岛素和门冬胰岛素应优先使用，因为两者起效快，可餐前立即使用，而不需提前10-15分钟注射，有助于避免低血糖事件。

　　口服降血糖药物口服降糖药物（如二甲双胍和格列本脲）越来越多的用于M妇女，尽管口服降糖药物没有被美国食品药品监督管理局所批准，而且胰岛素仍是ADA推荐的一线治疗。对于使用胰岛素治疗的妇女，或者产科医师或产科护理人员认为患者无法安全使用胰岛素的妇女，二甲双胍是一种合理的二线选择。

　　产前胎儿测试推荐给孕前已患有糖尿病的患者。孕前血糖控制不理想的糖尿病患者胎儿死亡风险增加，因此预测血糖控制不佳的M患者也将面临更大的风险。因此，胎儿监测对于M血糖控制不佳的妇女可能是有益的。

　　控制不佳或需要药物治疗的M患者中，无其他疾病的妇女的产前胎儿检测通常在妊娠32周开始。如果存在与不良妊娠结局风险增加有关的其他因素，则怀孕早期可以开始进行监测。

　　在妊娠40周之前，研究还没有明确地证明在良好控制的A1M中死胎率会增加。因此，这些妇女可能不需要产前胎儿检测。由于羊水过多可能是由胎儿高血糖引起的，因此临床医生通常使用包含羊水连续测量的测试。

　　血糖控制良好并且无其他并发症的M妇女足月分娩。在大多数情况下，正在接受药物治疗血糖控制良好在妊娠39周之前不需要分娩。

　　专家意见支持M控制不佳的妇女提前分娩。但是，关于需要早期分娩的血糖控制程度的明确指导仍缺乏，关于分娩时间的也缺乏具体的指导。鉴于此，分娩时间应考虑在早产的风险与死胎风险之间的折衷。在这样种情况下，妊娠37 0/7周到38 6/7周之间分娩可能是合理的。但是对血糖控制不佳或产前检查胎儿异常孕妇中，可以在后期妊娠34 0/7周到36 6/7周进行引产的处理。

　　因为巨大儿在M妇女中更常见，妊娠合并糖尿病的患者比没有糖尿病孕妇更可能出现肩难产，所以在妊娠后期临床医生用超生或者临床检查评估胎儿生长是合理的，可以确定M女性是否分娩巨大儿。然而，数据不足以确定疑似巨大儿时进行剖宫产分娩是否可以降低产伤的发生。

　　虽然使用超声检查估计胎儿体重是常见的，但最近的一项研究发现，在超声诊断的LGA婴儿中，只有22%是出生时的LGA。此外，在胎儿接受LGA诊断的妇女中，剖宫产分娩的风险与实际出生体重无关。据估计，需要588次剖宫产分娩，才能防止一例体重估计为4,500 g的胎儿出现永久性臂丛神经，而胎儿体重估计为4000 g时，需要962次剖宫产分娩。

　　根据现有数据，不可能确定在M妇女和预先存在糖尿病的妇女中，给定估计胎儿体重的剖宫产分娩的潜在收益是否相似。因此，当胎儿体重估计达4500g及以上时，应该向M妇女说明剖宫产分娩的风险和收益。

　　尽管M患者的碳水化合物不耐受往往在分娩后能够得到解决，但高达三分之一的妇女在产后筛查时检出糖尿病或糖代谢紊乱。据估计，15%至70%的人将在以后发展为糖尿病（主要是2型）。

　　所有M妇女，其在产后4-12周进行筛查，以确认是否有糖尿病、空腹血糖受损或糖耐量异常。鉴别出糖尿病、空腹血糖水平降低或糖耐量异常（IGT）的患者，产后4-12周进行筛查（下图）。空腹血浆葡萄糖测试和75 g，2小时OGTT已被用于诊断产后糖尿病。