不同分娩方式与产后早期盆底肌电值、肌力变化关系研究

　　作者：胡清，张玉，夏志军，刘丹等，中国医科大学附属盛京医院妇产科,中国医科大学研究生院

　　女性盆底是由多层肌肉和筋膜相互交错并封闭骨盆出口，由尿道、和直肠贯穿其中，在肌肉、筋膜、韧带及神经协同作用下维持子宫、膀胱和直肠等器置和功能的人体结构。女性盆底功能障碍性疾病（female pelvic floor dysfunction，FPFD）是各种病因导致的盆底支持组织结构或功能异常导致的疾病。FPFD目前已成为严重影响女性生活质量的5种最常见慢性疾病之一，有关国内外文献报道其发病率为15%～52%。

　　大量流行病学调查表明，FPFD多发生于老年和产后人群，其发生与妊娠和分娩有很大关系，产后的发生率最高可达41%左右。在经分娩过程中胎头挤压直接作用于包括肛提肌在内的盆底组织，可引起肌纤维断裂、神经损伤等，进而引起产后尿失禁和脱垂的发生。因此，研究选择性剖宫产可否作为避免或减轻分娩后女性盆底损伤的手段对FPFD预防保健工作十分必要。

　　会阴切开术是广泛应用在自然分娩中减轻会阴损伤、缩短产程时间的措施。许多专家一度根据解剖结构和理论基础提出会阴切开术可通过有效缩短第二产程时间以减少盆底程度、其功能。然而，随着对盆底结构与功能研究的深入，研究发现会阴侧切不能防止产后盆腔器官脱垂、尿便失禁的发生。因此，本研究将探讨分娩中会阴侧切对盆底功能相关检测指标的影响，进一步探讨会阴侧切是否对盆底功能起到作用。

　　1.1 一般资料 选择2014年1月至2015年1月妊娠36～38周于中国医科大学附属盛京医院门诊产检，于盆底治疗中心行产前产后盆底功能检测的329例产妇为研究对象。按照分娩方式不同将所有产妇分为选择性剖宫产组162例与分娩组167例，其中分娩组分为会阴侧切组84例与非侧切组83例。要求研究对象为初产妇，孕足月，单胎，除外巨大儿，分娩者分娩中未使用产钳等助产，选择性剖宫产为未发动产兆前剖宫产，指征为：胎儿窘迫，羊水过少，胎位异常如横位、完全臀位评估胎儿＞3500 g，前置胎盘，无盆腹腔炎症手术史，无慢性咳嗽及便秘病史。所有研究对象于产后5个月内均未接受盆底康复治疗（包括自行Kegel运动），未行重体力劳动。该研究经中国医科大学附属盛京医院伦理委员会审核通过。所有患者均签署知情同意书。

　　1.2.1 盆底肌肉肌电值检测 所有研究对象分别于产前（孕36～38周）、产后6周及产后3、5个月通过法国PHENIX低频神经肌肉刺激治疗仪电信号探头检测受试者盆底肌电位峰值、活力值、速度值。嘱受试者排空膀胱，取截石位，先将检测员手指代替探头，嘱受试者行肛提肌收缩的动作，确定动作正确后将电信号探头置于内，再行收缩动作，记录盆底肌肉最大程度收缩时肌电位数值为峰值，记录盆底肌肉收缩前后肌电位差值为活力值，记录盆底肌肉达到最大收缩时平均速度为速度值。

　　1.2.2 盆底肌肉肌力检测 所有研究对象于产前、产后6周及产后3、5个月通过法国PHENIX低频神经肌肉刺激治疗仪检测受试者盆底肌纤维的肌力。盆底肌纤维包括Ⅰ类肌纤维：主要分布于深层肌中，主要特点为持久性强直性收缩，不易疲劳；Ⅱ类肌纤维：主要分布于浅表肌中，主要特点为快速短暂的阶段性收缩，易疲劳。检测过程中为受试者提供指导及清晰的图像以协助检测。盆底肌力分级按照以下标准，指导受试者长时间持续收缩盆底肌肉Ⅰ类肌纤维，使红色曲线 s为2级，持续3 s为3级，持续4 s为4级，持续5 s为5级；指导受试者快速短暂收缩盆底肌肉Ⅱ类肌纤维，使红色曲线次为2级，持续3次为3级，持续4次为4级，持续5次为5级。将肌力≤3级诊断为盆底肌肉Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力下降。

　　1.3 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件对数据进行分析，对计量资料行正态性检验，用均数±标准差及四分位数进行统计描述；对正态分布资料采用样本t检验；非正态分布资料采用秩和检验。

　　2.1 各组间产前及一般情况比较 分别将剖宫产与分娩产妇、会阴侧切与非侧切产妇的产前盆底肌肉肌电值、Ⅰ类肌、Ⅱ类肌肌力进行比较，各组间差异无统计学意义，具有可比性。分别将两组的年龄、孕期BMI增加、孕周、新生儿体重等方面进行比较，各组间差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。

　　2.2 各组间肌电值比较 剖宫产组与分娩组在产后各时间点盆底肌电位峰值、活力值及速度值比较。除了产后6周肌电位活力值间无统计学意义（P＞0.05）外，其余各时间点各组肌电值相比较，剖宫产组肌电值均明显高于分娩组，差异有统计学意义（P＜0.05）。侧切与非侧切组在产后6周及3、5个月盆底肌电位峰值、活力值及速度值比较，切组与非侧切组差异均无统计学意义（P＞0.05）。

　　2.3 各组间肌力下降情况比较 剖宫产组与分娩组、会阴侧切组与非侧切组在产后6周及3、5个月盆底肌肌力下降发生率比较。在产后6周及3、5个月的3次复查中，两组盆底Ⅰ、Ⅱ类肌肌力下降发生率在组间比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

　　3讨论女性盆底在子宫、尿道、直肠、等器官的合理解剖结构和生理功能中有重要作用。既往许多学者推测剖宫产由于避免产程中过度牵拉，可较分娩更好地女性盆底，而分娩时使用会阴切开术因大大缩短第二产程时间起到减少产后盆底肌肉松弛的作用。然而从本研究的结果看，无论选择性剖宫产或分娩，产后6周肌电值及肌力均下降明显，说明产后盆底损伤的必然性与分娩方式无关；且分娩中会阴侧切组与非侧切组产后不同时间点的肌电值变化的比较中，无论是产后6周，还是恢复一段时间后的3、5个月，无论是肌电位的峰值、活力值还是速度值，两组间均无明显差异，说明分娩时是否会阴侧切对产后盆底肌电值的降低程度和恢复速度均无明显影响。随着对女性盆底了解的深入，发现产后盆底功能障碍性疾病与妊娠、分娩对盆底肌纤维、结缔组织、神经纤维的影响和雌孕激素分泌增加及分娩中直接牵拉均有关。许多国内外研究表明，分娩方式、产次、产程延长、年龄、分娩前BMI、新生儿出生体重等因素对产后盆底肌肉功能有影响。而孕妇在妊娠时盆腔各层筋膜、肌纤维和神经可因异常的机械作用使其支撑力量减弱，改变原有功能，在分娩时无论是否行会阴切开术均可对盆底功能引起一定影响。整个孕期及不同分娩方式均对盆底肌肉、筋膜等功能存在损伤，因此，产后盆底功能检测及盆底康复治疗是必要的。

　　随着对产后盆底功能障碍性疾病的了解和重视，人们开始着手发展产后盆底功能的检测方法与康复治疗手段。Guerette等结合理论和实践归纳出几种评价盆底功能的手段，如：指诊、压力仪、会阴肌电图、会阴超声、磁共振等。日常工作中，常用评估方案主要为指诊和法国PHENIX低频神经肌肉刺激治疗仪的盆底功能五大常规筛查。其中主要指标盆底Ⅰ类肌、Ⅱ类肌肌力是检测盆底深层、浅层肌肉收缩力量。肌电位可无创地反映盆底肌肉的活性，从生理角度上看，与肌肉的纤维组成、解剖结构以及不同功能状态和活动状态下参加活动的运动单位数量、不同运动单位的放电频率、运动单位活动的同步化程度、运动单位募集模式等均有关。目前，很多单位以盆底肌力检测作为盆底功能检查的必须项目。我们的研究结果显示，在产后6周及3、5个月中选择性剖宫产及分娩两组中肌电值及肌力两者不同步，肌电值中肌电位峰值、速度值及活力值除产后6周无明显差异，其余比较均有明显差异，而肌力无明显差异；肌力检测是按肌力达到一定百分比范围（Ⅰ类肌纤维40%，Ⅱ类肌纤维60%～70%）所持续时间来分级的，将肌力≤3 级诊断为盆底肌肉Ⅰ、Ⅱ类肌纤维肌力下降；肌电值是即时数值；单一的盆底肌力检测或肌电图检测均不能很好的诠释盆底损伤，在产后盆底功能的筛查时应两者相结合进行评估、选择适合的治疗方案。对产后盆底功能康复治疗，目前有Kegel法、盆底肌肉电刺激及盆底生物反馈治疗，其中后两者已在临床中广泛联合应用，在治疗过程中也应通过检测盆底肌电位及肌力逐步完善调整治疗方案。

　　从本研究结果中，我们看到选择性剖宫产组与分娩组产后不同时间点的肌电值变化，在产后6周，两组肌电位峰值、速度值比较有明显差异，活力值无明显差异，肌力无明显差异；在产后3、5个月肌电值均存在明显差异，肌力无明显差异；该结果提示，产后早期分娩的产妇在分娩中由于对盆底结构的过度牵拉，使肌纤维的数量损伤多、放电频率过度减慢、同步程度过度减弱，考虑在产后早期盆底功能损伤方面，选择性剖宫产较分娩小；但从盆底肌力方面两组无差异，综合剖宫产的并发症及风险，不提倡通过无指征剖宫产来盆底功能。在选择性剖宫产组与分娩组产后6周及3、5个月肌电值数值中，我们可以看出随着时间推移，肌电值缓慢增加，产后如不早期进行盆底肌功能的治疗，可能逐步形成持久损伤。该结果显示，对于盆底损伤应尽早干预治疗，越早越好，否则将形成持久不可逆的损伤。

　　综上所述，整个孕期及分娩均对盆底功能存在损伤，产后盆底功能检测及盆底康复治疗是必要的；盆底肌肉肌电值与肌力在评价产后早期盆底功能时可能不具有同步性，单一的盆底肌力检测或肌电图检测均不能很好地诠释盆底损伤，在产后盆底功能的筛查与康复治疗中应两者相结合进行评估，选择适合的治疗方案。

　　来源：胡清，张玉，夏志军，刘丹等，不同分娩方式与产后早期盆底肌电值、肌力变化关系研究[J].中国实用妇科与产科，2017，33（12）：1288-1292。