双胎妊娠适宜的分娩时机与分娩方式

　　双胎妊娠的分娩仍是产科最具挑战性的事件。双胎妊娠的分娩时机与分娩方式应根据孕周、当地的医疗条件(产科条件是否为区域性医疗中心、新生儿重症监护病房救治水平等)及母胎的具体情况(绒毛膜性，有无并发症或合并症、复杂双胎等，甚至患者经济情况)等综合考虑，制定适宜的个体化分娩方案。对于无并发症及合并症的双绒毛膜双羊膜囊双胎，38～39周分娩较适宜；对于无并发症及合并症的单绒毛膜双羊膜囊双胎，适宜的分娩时机为37～38周；复杂性双胎(如单羊膜囊双胎、双胎输血综合征、选择性胎儿生长受限、红细胞增多贫血序列征、单绒毛膜双胎减胎或宫内治疗后)，需结合孕妇及胎儿的具体情况制定个体化的分娩方案，分娩时机为32～36周。双胎择期剖宫产指征包括单羊膜囊双胎、连体双胎(除外早中孕者)、第一胎非头位、具有单胎的剖宫产指征者，除此之外，均可考虑分娩。

　　过去20年，流行病学资料显示，≥39周的分娩率下降，34～38+6周的分娩率上升，尤其是未临产剖宫产率增加，人为引起晚期早产和早期足月产增加[1]。未临产剖宫产与后代免疫紊乱有关[2]。1%～4%哮喘和过敏性鼻炎与剖宫产分娩有关[3]。择期剖宫产儿发生双相型情感障碍(症和自闭症)的风险高2.5倍[4-5]。与此同时，随着辅助生殖技术日臻成熟，二胎政策放开，高龄孕妇增加，双胎妊娠发生率明显增高。为避免不必要的“晚期早产”和“早期足月产”以及防止首次剖宫产，降低我国的剖宫产率，选择适宜的分娩时机和分娩方式，亦是双胎妊娠必须慎重考虑的问题。

　　双胎妊娠的分娩时机与分娩方式应根据孕周、当地的医疗条件[产科条件是否为区域性医疗中心、新生儿重症监护病房(NICU)救治水平等]及母胎的具体情况(有无并发症或合并症、复杂双胎等，甚至病人经济情况)等综合考虑，制定适宜的个体化分娩方案。

　　1.1 再次核实孕周及双胎绒毛膜性以5～12周超声的头臀长(误差最小，±3d)核实孕周，同时确定其绒毛膜性[6]。若始终无法确定绒毛膜性，如果双胎性别相同、一个胎盘，则按高危双胎——“单绒毛膜(单绒)双胎”处理。双胎中采纳较大胎儿的数据可能比较小胎儿更实用，因为胎儿生长受限可能在早孕期已存在[7]。

　　1.2 充分评估孕妇及胎儿情况孕妇的受孕方式(自然受孕或辅助生殖，后者较前者核实胎龄更准确)，有无并发症及合并症，胎儿是否为复杂性双胎，双胎的(上下胎或左右胎的区分，胎产式或胎方位)等[8]。

　　1.3 充分沟通包括医护、医患两个层面的充分沟通，针对不同病人，医护充分讨论后达成统一意见，制定个体化诊治方案。医护人员应与病人及家属充分沟通交流，使其了解双胎分娩过程中可能发生的风险及处理方案，剖宫产的近期和远期并发症，权衡利弊，共同决定分娩方式。需要平衡提前分娩的风险与继续妊娠的风险，提前分娩可能避免出现胎儿死亡，摆脱胎儿所处的不良宫内，由此避免子代的远期并发症，但另一方面，虽然处于母体并发症、合并症所致的不良宫内，继续妊娠可减少未成熟新生儿与孕周相关的并发症，故应实时把握母儿情况选择最适宜的分娩时机[9]。

　　当子宫内明显不适应胎儿继续在其内生长发育时，就是终止妊娠的时机，在临床中如何找到胎儿与宫内不适宜生长的临界点——最适宜的分娩时机，显得尤为重要。

　　1996年研究：双胎妊娠的平均分娩孕周为(37.0±2.7)周，单胎妊娠的平均分娩孕周为(39.6±1.6)周。双胎妊娠中围产儿死亡率(包括死胎、死产及早期新生儿病死率)随孕周增加逐渐降低，直到37～38周，38周达到最低，其后开始上升[10]。

　　尽管新生儿救治力量增强，32周后分娩的新生儿病死率明显下降，但有超过1/3的剖宫产是在足月后但未达到39周进行，这些新生儿出现并发症的风险显著高于在39周后终止妊娠者[11-12]。

　　因此，选择适宜孕周分娩显得尤为重要，尽量避免早产及过期产，降低围产儿病率(新生儿呼吸窘迫综合征，坏死性小肠结肠炎，缺氧缺血性脑病，脑室周围白质软化病，败血症等)及死亡率[13]。

　　1989—1993年间日本资料显示，胎儿及早期新生儿死亡的发生率最低点，单胎38周，双胎37周；1989—1991年间美国资料提示，围产期死亡率最低点，单胎40周，双胎38周[14]。

　　2001年和2012年分别有研究提示，在无并发症的双胎妊娠，孕37～38周常作为适宜的分娩时机[15]。无并发症的单绒双胎分娩时机为37周，双绒毛膜(双绒)双胎分娩时机为38周，但需单绒双胎有1.5%死胎风险[13]。

　　但2012年来自荷兰的大样本资料35周后无并发症的双胎择期剖宫产新生儿结局分析，共2228例新生儿入组，超过17%在37周前出生，在36～39+6周胎死宫内的发生率稳定，约1000例胎儿中1～2例发生胎死宫内，此后，风险会增加，40～40+6周风险为5.1‰，≥41周风险为8.9‰[16]。因此，无并发症的双胎妊娠，择期剖宫产最好在37～39+6周进行。

　　目前，关于双胎妊娠的分娩时机缺乏高质量的随机对照研究，而且大多数研究并未完全将单绒和双绒双胎详尽分开进行研究，结合上述文献及中华医学会围产分会“2014年双胎妊娠指南”，我们做如下推荐。

　　对于无并发症及合并症的双绒毛膜双羊膜囊双胎，38～39+6周分娩较为合适；对于无并发症及合并症的单绒毛膜双羊膜囊双胎，适宜分娩时机为37～38周；单绒毛膜单羊膜囊双胎适宜分娩孕周32～36周[17]。

　　复杂性双胎(如双胎输血综合征、选择性胎儿生长受限、红细胞增多贫血序列症、单绒毛膜双胎减胎或宫内治疗后)，需结合孕妇及胎儿的具体情况制定个体化的分娩方案，分娩时机为32～36周。

　　在发育不均衡未足月双胎，分娩时间应该主要权衡健康胎的生物参数与受累胎的具体情况，因为有一死胎宫内伴行的存活胎的高病死率和患病率，故单绒双胎早产的阈值可能会更低[18]。

　　复杂性双胎分娩前期的处理：32周前使用硫酸镁胎儿神经系统，具体用药方案目前尚未统一，笔者单位使用方案：25%硫酸镁注射液40mL加入5%葡萄糖液或生理盐水500mL静脉滴注，每日1次，连续2d。接近34周时促胎肺成熟治疗，地塞米松注射液6mg，肌肉注射，每12h1次，共4次一疗程。34周后若母胎情况良好，严密监测下，可酌情延长孕周，不超过37周。

　　双胎分娩仍是产科最具挑战性的事件之一[17]。双胎妊娠的分娩方式应根据双胎的绒毛膜性、双胎的胎方位、胎儿估测体重及胎儿具体情况，另须考虑孕妇的分娩史、并发症及合并症、骨盆及宫颈条件等综合判断，同时还必须结合当地医疗水平(产科及儿科的救治能力)，制定个体化的分娩方案。

　　择期剖宫产较足月臀位试产能减少3倍的围产期死亡和严重新生儿疾病发生的风险[19]。但择期剖宫产的绝对指征很少，只有联体儿和单羊双胎不考虑试产，推荐分娩方式择期剖宫产[20]。第一胎臀先露者，为分娩的相对禁忌[21]。若臀/头位(占双胎胎位的20%)分娩最大的风险是双胎交锁[22]。这种并发症不常见，文献报道发生率为1/645(0.155%)，然而双胎缠绕引起的胎儿死亡率高达30%～43%[23]。

　　只要双胎体重达到或超过1500g，孕周达到或超过32周，不管计划分娩或剖宫产，围产结局差异无统计学意义[24]。大量随机对照试验分析双胎32～38周分娩方案，择期剖宫产与计划分娩比较，前者并未减少围产儿死亡率或严重新生儿疾病患病率，亦未增加或降低孕产妇的病死率或患病率，总之，目前无支持择期剖宫产可以改善围产儿预后[25]。

　　故双胎妊娠的分娩方式，只有极少数择期剖宫产，晚孕期的联体儿和单羊膜囊双胎，第一胎非头位者为分娩禁忌，本身并存单胎妊娠的剖宫产指征时(如前置胎盘、胎盘早剥等)推荐择期剖宫产。绝大多数可计划分娩。

　　因为所有的双胎均为高危妊娠，当双胎计划分娩时，标准流程应包括整个分娩过程中有经验丰富的产科医生和助产士共同观察产程，建立静脉输液通道，持续胎儿监护，细心的护理，麻醉和儿科支持，推荐分娩镇痛，产房应具备床旁超声，能快速拿到血液制品，能迅速开展剖宫产。总之，应具备快速反应系统的团队，包括人机(“四师”与“四仪”，“四师”为：护师级别的助产士、产科医师、麻醉医师、儿科医师；“四仪”为：胎心监护仪、心电监护仪、超声检查仪、麻醉仪)，随时处于备战状态，具有娴熟的手术助产技术(内外倒转术、臀助产、臀牵引术等)。

　　3.1 双胎分娩中的技术操作第一个胎儿娩出后助手立即腹部固定尽可能使第二胎维持纵产式，同时超声确定第二胎的胎产式和胎先露。第一胎娩出后，有20%的第二胎胎产式会自动改变，在头/头位，有大约0.8%～3.9%第二胎需行臀牵引，近10%因胎儿窘迫、脐带脱垂或不衔接需行产时剖宫产[26]。

　　臀牵引优于外倒转术。与臀牵引术比较，在外倒转术中，产时并发症(包括胎盘早剥、胎儿窘迫和脐带脱垂)发生率更高(30.4%和6.0%，P=0.001)，而5min Apgar评分、新生儿产伤、NICU入住率、新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS)及新生儿脑室内出血，母体产后出血及感染方面，外倒转术与臀牵引术的发生率差异无统计学意义[27]。第二胎非头位者，更适宜采用臀牵引术(臀牵引术的成功率为95%，而外倒转术成功率为42%)[26]。

　　臀牵引术操作方法(使用或不使用内倒转术)，子宫放松是操作的必要条件，在尝试倒转前可静脉使用50～100μg，在胎膜完整的情况下抓住第二胎的胎足，轻柔持续地牵引双足至产道，同时，另一只手在孕妇的腹部外施压将胎头推向宫底，尽可能延迟进行第二胎人工破膜，胎儿变成纵产式时才考虑人工破膜[28]。

　　3.2 双胎分娩间隔时间以前研究提示，双胎分娩间隔时间不超过30min，分娩间隔延长可能因胎盘血流灌注减少导致第二胎缺氧。最近的双胎分娩研究提示，平均间隔时间8min，1～33min不等，5min Apgar评分差异无统计学意义。但当第一胎有胎心减速或心动过缓时，分娩应该加速，当第二胎非头位时，常需要快速熟练地进行内倒转术或臀牵引术，减少宫颈内口关闭的风险[26]。

　　第二胎与第一胎理想的间隔时间尚无统一标准，随着间隔时间延长，第二胎的脐动静脉pH，CO2分压，碱剩余均会逐渐恶化。第二胎在15min内分娩，无脐动脉pH7的病例发生；在16～30min分娩，则有5.9%发生脐动脉pH7；超过30min分娩，则有27%发生脐动脉pH7[29-30]。

　　在需要快速分娩时，使第二胎维持头位，需要娴熟的技术和精准的判断力，一旦胎头抵达坐骨棘或坐骨棘下水平可使用器械助产，尚无资料显示这种进退两难处境时处理的对与错，主要依赖于个人经验而定，前提是分娩应在能随时开展剖宫产的房间进行，或者能使胎儿有良好结局。但数据表明，若不使用胎头吸引器等器械助产，第二胎的剖宫产率可能会增高。尽管第一胎分娩后第二胎剖宫产的机会仅4%，但当事医生的经验和态度很重要。因此，第二胎的分娩应尽可能尽快完成。

　　3.3 镇痛分娩硬膜外麻醉常规推荐在双胎分娩中，以利于紧急剖宫产和宫内操作(宫内或宫外倒转术)[31]。

　　3.4 第二个胎儿的人工破膜时机目前，第二个胎儿的人工破膜时机目前尚未统一，最好延迟人工破膜直到子宫收缩重新建立，先露部分已入盆，排除脐带脱垂[32]。

　　3.5 其他影响双胎分娩的因素双胎的分娩方式主要取决于靠近宫颈胎儿的胎方位和体重[8]。在分娩时，第二胎出生胎儿若体重第一个先露胎儿体重的20%，则不良围产结局(围产儿死亡、出生窒息、呼吸窘迫综合征、新生儿感染、产伤等)明显增加[33]。

　　综上所述，双胎妊娠的分娩时机和分娩方式非一成不变，亦非机械刻板，宜遵循母婴安全为第一要任的旨，实施个体化医疗的原则，秉承最适宜的就是最好的。

　　在缺乏明确的母胎引产指征时，避免未临产剖宫产，严密期待至38周后，因为未临产行剖宫产易导致新生儿呼吸系统疾患(短暂呼吸急促或呼吸窘迫综合征)及神经认知方面疾患等一系列并发症[33-34]。