乙肝病毒携带者的围产期管理

　　我国是乙型肝炎病毒(HBV)携带率极高的国家，孕妇携带HBV会导致胎儿宫内感染，HBV母婴的途径有三种：

　　(1)产前，即宫内感染(垂直)，胎儿在子宫内因接触HBV而获得的感染。产前少见，估计低于3%，免疫预防对之无效。

　　(3)产后：即婴儿出生后通过接触母亲唾液及母乳喂养和生活上的密切接触而，机会较小，免疫预防有效。

　　中华医学会妇产科分会产科学组曾在2013年组织全国专家编写并发布我国乙型肝炎病毒母婴预防临床指南(第1版)》。该指南针对HBV感染，即乙肝表面抗原(HBsAg)阳性孕妇的孕期管理、分娩方式、新生儿(包括早产儿)出生后的免疫预防和随访以及其他相关问题。2015年美国妇产科也发布了美国母胎医学学会“妊娠期乙型肝炎的筛查、治疗及垂直的预防”的专家。本文将围绕母婴间乙型肝炎病毒的的阻断等内容进行归纳总结。

　　HBsAg阳性孕妇分娩婴儿在7～12月龄时检测，如果HBsAg阳性，才可确定母婴导致感染。不能通过检测脐带血或小于6月龄婴儿外周血HBV标志物阳性，来诊断母婴。

　　主要原因如下：HBsAg阳性孕妇，无论采取何种分娩方式其新生儿分娩过程中，必定会于HBV，可以有少量病毒入血，但此时尚未形成感染。另外，10%～20%孕妇的HBsAg可通过胎盘进入胎儿，70%～80%HBeAg阳性孕妇的HBeAg能通过胎盘，但这些都是乙肝病毒的抗原并非完整的乙肝病毒，且最长需要6个月才能清除。

　　孕妇体内的HBV量：即HBV-DNA水平。HBeAg与HBV-DNA水平具有良好的相关性，HBeAg阳性，提示HBV量高。国产试剂检测HBeAg结果稳定可靠，适合于各级医疗机构开展，因此，将孕妇HBeAg阳性作为母婴的高危因素更适合国情。

　　分娩方式：与HBV母婴无关，不能因之作为剖宫产的医学指征。乳汁中可存在HBV，乳头皲裂等也可能病毒，但HBV不经过消化道，而且新生儿出生时如果正规采取免疫预防已获得免疫力，母乳喂养并不增加母婴间风险，应鼓励母乳喂养，乳汁也无需检测HBVDNA。孕妇肝功能：肝功能异常并不是母婴的因素。

　　如果母亲HBsAg阳性，其新生儿出生12小时内注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)，同时按“0、1、6月”方案接种疫苗，效果良好。需重视的是，对分娩时HBsAg状况不明的孕产妇，应按阳性处理，对其新生儿注射HBIG。孕妇孕晚期使用HBIG对预防母婴无效，孕期抗病毒治疗减少母婴的利弊还有待于研究。如果孕妇HBsAg阴性，其新生儿按“0、1、6月”方案接种乙肝疫苗，今后极少再发生慢染。

　　总之，孕前或者孕期应常规进行HBsAg筛查，阳性者新生儿娩出后尽早(12小时内，越早越好)进行乙肝疫苗及免疫球蛋白，以新生儿获得主、被动免疫。新生儿接受主、被动免疫后，应鼓励进行母乳喂养。HBsAg阳性的孕妇，行绒毛活检或羊膜腔穿刺术等介入性产前诊断时，应告知病毒量高的孕妇介入性操作会增加母婴间HBV的。美国母胎医学会孕晚期HBV量高时可以进行抗病毒治疗，推荐替诺福韦作为一线药物。但国内规范并不孕晚期抗病毒治疗，认为孕晚期抗病毒治疗减少母婴的利弊还有待于研究。

　　乙肝免疫球蛋白(HBIG)的有效成分是抗-HBs，肌肉注射后15～30分钟即可发挥作用，属于被动免疫，用于HBV后的预防。需要与乙肝疫苗注射在不同部位。尽管中国及美国指南均要求HBIG应在新生儿出生后12小时内使用，但此时新生儿体内可能已有HBV，所以，HBsAg阳性的产妇新生儿出生后越早注射越好，出生后1小时内效果最好，24小时内较好，超过3天对预防产时的母婴基本无效。HBIG副作用极其轻微，未见过敏性休克的报道，即使新生儿身体状况不稳定，也可以使用。因此，HBsAg阳性产妇的早产儿或有并发症者必须及时注射HBIG。

　　HBIG中的抗-HBs在体内的半衰期为21～23天，新生儿注射100 IU后，体内抗-HBs水平(≥10mIU/ml)至少可以维持2个半衰期(42天);注射200 IU，至少可以维持63天。新生儿正规接种第2针乙肝疫苗后1周左右(出生后37天)可产生抗-HBs，因此，一般无需注射第2针HBIG。如果新生儿因各种原因没有及时接种乙肝疫苗，或者早产儿对疫苗的免疫应答差，需要婴儿在3～4周龄注射第2针HBIG。