高龄孕产妇剖宫产术后再次妊娠分娩的妊娠结局分析

　　随着国内“二孩”政策的实施以及过往的高剖宫产率，导致分娩年龄≥35岁的高龄瘢痕子宫孕妇人数显著增加，在本研究中已经占到总瘢痕子宫孕妇的28%。该特殊人群以往被“理所当然”地实施了重复剖宫产术，但事实上其分娩方式值得探究。我院长期以来致力于控制剖宫产率，在国内也较早地开展了VBAC。自2013年7月—2017年2月共有237例高龄VBAC产妇，与低龄组相比较，高龄组无论在VBAC成功率以及母儿的妊娠结局方面均获得了良好的结局，总结成功的关键在于孕期的宣教、有效管理、合适的病例选择以及产程的严密监测等，从而保障VBAC的成功率及安全性。

　　收集2013年7月至2017年2月在昆明医科大学第一附属医院住院，分娩孕周≥28周、既往有≥1次剖宫产史的产妇2 587例；选择其中既往有1次剖宫产史、单胎、剖宫产术后再次妊娠试产（TOLAC）的产妇共909例为观察对象，其中分娩年龄≥35岁者237例为高龄组，分娩年龄35岁者672例为低龄组。对两组产妇的一般临床资料及妊娠结局进行比较分析。

　　高龄组产妇的VBAC率为88.2%（209/237），低龄组为82.4%（554/672），高龄组产妇的VBAC率显著高于低龄组（P0.05）。高龄组产妇中孕前体质指数（BMI）、前次剖宫产距本次妊娠间隔的时间、本科及以上学历者的比例、妊娠期高血压疾病和妊娠期糖尿病者的比例及其新生儿转新生儿ICU者的比例均高于低龄组[分别为（22.4±3.0）、（21.7±3.1）kg/m2，（69±38）、（54±34）个月，55.7%（132/237）、35.6%（239/672），8.4%（20/672）、3.4%（23/672），34.6%（82/237）、15.0%（101/672），18.1%（43/237）、12.1%（81/672）；P 均0.05]。未发生产妇及其新生儿严重并发症或死亡事件。两组产妇的产后出血率、产后出血≥1 500 ml率、产后输血率、产褥病率、其新生儿出生体质量及新生儿5分钟Apgar 评分7分、新生儿脐动脉血pH值7.0、新生儿气管插管和新生儿呼吸窘迫综合征者的比例分别比较，差异均无统计学意义（P 均0.05）。全部TOLAC产妇中，发生子宫破裂1例（为高龄组产妇），子宫破裂率为0.1%（1/909）。

　　对于既往有1次剖宫产史、单胎的高龄孕妇，VBAC是可供选择的安全可行的分娩方式。

　　研究已证明，高龄孕产妇（分娩年龄≥35岁）与低龄者比较，其不良妊娠结局的风险显著增加，包括流产、死胎、低出生体质量儿、早产、新生儿窒息、新生儿死亡及母亲的严重并发症、甚至死亡，同时高龄也是导致剖宫产率上升的1个直接因素[4]。而针对既往有剖宫产史的高龄瘢痕子宫孕产妇，这个特殊群体的分娩方式的研究，我国目前鲜有报道。

　　本院自2013年7月开始主动开展VBAC，孕早期在门诊针对既往有剖宫产史的瘢痕子宫孕妇进行筛选，适宜VBAC的高龄孕产妇的选择标准为：

　　（1）1次子宫下段剖宫产史；（2）前次剖宫产指征非头盆不称或产程停滞；（3）妊娠间隔时间1年以上；（4）本次妊娠无剖宫产手术指征，或有妊娠期高血压疾病或妊娠期糖尿病等，但得到了有效控制。

　　符合以上条件者，均可做为VBAC的候选者，而其中既往有分娩史者是VBAC的最佳人选。

　　拟选择TOLAC的孕产妇，产前再次由高年资医师认真评估，产程中持续全程胎心监护、产后密切监测流血情况，为VBAC 产妇提供安全保障。随着本院VBAC病例数的积累，医务人员及瘢痕子宫孕妇对VBAC的接受度逐渐提高，TOLAC率及VBAC率逐年上升，同时积累了一些高龄VBAC产妇，可供临床研究。

　　国外已有研究证明，母亲高龄、高学历、孕前肥胖以及妊娠并发症都是导致TOLAC 率下降的因素[5-7]。但在本研究中，尽管高龄产妇中本科及以上学历者的比例、孕前BMI、妊娠期高血压疾病和妊娠期糖尿病者的比例均高于低龄组，但高龄组产妇的TOLAC率仍然接近于低龄组产妇。分析原因如下：

　　（1）在目前全国大力分娩、降低剖宫产率的大下，多数孕妇及其家属已经普遍认识到分娩对母儿的益处。本院对既往有剖宫产史的高龄孕妇自孕早期即给予VBAC的相关知识教育，同时多年来致力于降低剖宫产率而取得的成绩也得到学界及的认可[8]，极大提升了高龄孕妇的信任度。（2）本院从VBAC产妇中累积了详实的临床，在孕期宣教时可作为具有力的佐证[9]，同时对提升高龄孕妇VBAC的信心极为重要[10]。（3）本研究中，高龄组产妇受高等教育者的比例（55.7%）明显高于低龄组（35.6%），提示，高学历孕妇的理解接受能力相对较好，医患交流沟通良好。患方的信任、医师认真仔细的咨询和产前评估是促成此群体产妇愿意接受VBAC的另一重要因素。（4）医师在出诊孕期门诊时，针对有剖宫产史的瘢痕子宫孕妇，即使孕妇为高龄者或并发孕期已有效控制的妊娠期高血压或糖尿病等，有VBAC 的适应证，如：1次子宫下段剖宫产术史，前次剖宫产术指征非头盆不称或产程停滞，妊娠间隔时间1年以上者，本次妊娠无剖宫产手术指征，无严重内外科合并症等，均考虑作为VBAC的候选者。（5）尽管高龄组产妇的孕前BMI显著高于低龄组，但两组产妇的分娩前BMI、新生儿出生体质量均接近，提示，高龄组产妇孕期体质量控制良好，尤其是在妊娠期糖尿病发生率高(34.6%)的严峻形势下，积极有效地控制了孕期的体质量和血糖水平，最终其VBAC率（88.2%）非但没有下降，反而还明显高于低龄组（82.4%）。国外的研究也，体质量控制对提高VBAC率有益[11-12]。再者，入院后针对这些高龄的特殊孕妇，医务人员应给予足够的重视，个性化评估高龄孕妇的前次剖宫产情况、孕期妊娠并发症和体质量控制情况、子宫颈条件、胎儿大小、子宫下段肌层的连续性是否完整等，且尽量等待自发宫缩发动，减少引产的比例。当这些高龄产妇的宫缩规律、进入产程后，入临产室持续行胎心监护，并做好术前准备，静脉，暂禁食，严密监测胎心、产程进展情况，并重视产妇的主诉及关注是否有异常流血等情况的发生，以保障VBAC率和安全性，同时也可进一步提升瘢痕子宫孕妇对VBAC的接受度。

　　在本研究中值得注意的是，高龄组产妇的前次剖宫产距本次妊娠的平均间隔时间显著长于低龄组，这也符合高龄组产妇的年龄相对较大的特点以及国内“二孩”政策调整时间尚短的国情。研究表明，剖宫产术后子宫切口瘢痕肌肉化程度恢复最佳状态的时间为2～3年，以后瘢痕肌肉化程度越来越不明显，瘢痕组织明显失去弹性，因而认为，剖宫产术后2～3年是子宫切口愈合的最佳时期，发生子宫破裂的风险相对最小[13]。未来需要增加样本量进一步研究我国新的人口政策下，剖宫产术后再次妊娠间隔的时间与VBAC的安全性。

　　本研究中，本院主动开展VBAC的3年余时间中，仅发生1例子宫破裂病例，子宫破裂率(0.1%)接近或低于国外报道[14]。该产妇虽为高龄组孕产妇，但其子宫破裂主要的高危因素为，剖宫产术后再次妊娠间隔时间仅为7个月；与国外报道剖宫产术后6个月至1年为子宫切口处新鲜肉芽组织和纤维组织形成期，再次妊娠间隔期6个月增加VBAC子宫破裂风险相一致[13]。分析本研究中子宫破裂率低的原因，与孕期的宣教、管理，入院时的评估、适合的病例选择，以及产时的有效监测是密不可分的。国外研究报道，产妇入院时有自发宫缩，尤其是宫口开大3 cm以上不仅可提高VBAC率，同时还可降低子宫破裂率[15]。从之前本课题组的研究中可以发现，在本院的VBAC产妇中自发宫缩产妇的比例约占90%，引产产妇所占的比例较低；同时，产程中严密监测胎心和产程进展情况，中转剖宫产的前3位因素分别为：胎心减速、产程停滞和产程中“母亲要求”，将产程中有异常情况的孕妇及时改行剖宫产，在TOLAC中转剖宫产的产妇中并未发生子宫完全破裂者，从而提高了VBAC的安全性[9]。尽管本研究显示，无论高龄组或低龄组产妇，实施VBAC的产后出血发生率（分别为32.1%、33.6%）均较高，提示既往的子宫瘢痕的确影响子宫收缩。尽管如此，高龄组产妇的母儿不良结局包括产后出血和产后大出血发生率、产后输血率、产褥病率以及新生儿5分钟Apgar评分7分、脐动脉血pH值7.0、气管插管和呼吸窘迫综合征的发生率与低龄组接近。本研究还发现，高龄组产妇的新生儿转NICU率明显高于低龄组，这可能与高龄组母亲年龄较大，尤其是妊娠期并发症如妊娠期高血压及糖尿病的发生率明显升高有关。尽管如此，两组产妇的总体妊娠结局良好，未发生严重的母儿并发症。

　　尽管本研究在国内已经积累了一定数量的高龄VBAC产妇，但整体的样本量尚不足，未来仍需通过增加样本量深入探讨。另外，因本研究为回顾性病例分析，对瘢痕子宫产妇从临产到医院就诊的时间、发现临产时子宫颈条件及宫口开大的状况等相关问题以及TOLAC过程中转剖宫产时是否有子宫不全破裂等情况的记录不够详实。

　　总之，本研究，即使是高龄孕产妇，通过专业的咨询，仔细评估选择VBAC合适的病例，充分知情，产程中严密监护，做好应急预案，则可与低龄孕妇一样，最终也能选择VBAC并获得良好的妊娠结局。VBAC不仅是既往有1次剖宫产史、瘢痕子宫、单胎孕妇安全可行的分娩方式，对高龄瘢痕子宫孕妇也是可选择的分娩方式。随着成功经验的不断积累，不仅可提升医务人员对VBAC的认知及开展的信心，同时可极大提升孕产妇对VBAC的接受度，并获得满意的成功率，为有效控制剖宫产率及改善母儿结局做出更积极的贡献。