广东省医连接脐带剖出胎儿 成功切除心脏肿瘤

　　仅40天未照B超，腹中胎儿心脏肿瘤从无到一元硬币大，几乎堵住了三尖瓣环！此前，新任中华医学会胸心外科主委的广东省人民医院院长庄建带领近50人团队全力营救胎儿——45分钟完成孕妇、胎儿脱离子宫、保留脐带和胎儿循环，放出胎儿心包积液，松解肿瘤对三尖瓣；出生后第2天，体外循环下切除右心房肿物，并结扎动脉导管，修补缺损的右心房。平安，宝宝将于近日康复出院。这意味着，我国在胎儿先天性疾病手术治疗上取得重大突破，成功实施了国内首例胎儿心脏病外科手术救治。

　　32岁的广东妈妈李女士今年3月怀孕后全家欣喜。变故在骤然间发生，今年11月，李女士随朋友就诊，顺便做了个B超。上一次预定B超40天前做，一切正常，而下一次B超预定在12月10日，就是这次额外做的B超，医生却足足看了半小时，斟酌再三才告诉李女士，胎儿29周了，心脏上长肿物，怀疑胎儿心脏肿瘤。

　　李女士与丈夫到深圳妇幼保健院复检，明确是右心房肿瘤，多科医生会诊，称几乎没见过胎儿心脏肿瘤，引产。

　　就在一家人急哭之时，一名治过心脏病的亲友支招，到治疗心脏病非常拿手的广东省人民医院试试。

　　11月27日晚，孕期近31周的李女士来到了省医，连号都赶不及挂，直闯住院部，一听情况紧急，省医马上收治。

　　省医心脏外科主任医师潘微说，当时超声影像显示，胎儿心脏单发不均质性占位病变，位于右心房部位，大小2.85×2.25厘米，约一元硬币大小。肿物性质不明，三尖瓣环已受压50%，有中量的心包积液。情况相当严重，B超时的轻压，胎儿转下身，就监测到胎心、胎息减慢。多位省医专家判断，虽然胎儿心律正常，但随着胎龄增加，如果肿物进一步增大或心包积液增多，胎儿随时可能出现心律减慢或心脏骤停。

　　果然，仅三天，肿物又明显增大，心包积液增加，间断出现胎心减慢，胎儿在母体内随时可能丧命，或在分娩过程中分分钟可能死亡。

　　先心病治疗，在省医并非难事，从上世纪90年代至今，每年手术量达4000~5000例，救治技术在国际上都是领先的，出生几小时、最低640克的体重超轻的早产新生儿心脏手术屡次刷新全国纪录。问题是，李女士与宝宝的情况特殊。先心病专家庄建指出，宝宝心脏肿瘤下，过血的三尖瓣环只余小小通道，再加上心包积液，宝宝的生命力、呼吸、血液、循环靠的是母体，一旦脱离母体，宝宝自身循环根本撑不了。也就是说，产后切除肿瘤不可行。

　　庄建说，胎儿期救心，一种是国际四五家医院开展多中心项目，正尝试开腹取胎儿，然后保留脐带并在体外循环下手术，再放回母体继续生长发育，但胎盘损害问题至今未解决，且仍停留在动物试验阶段。另一种是通过母腹穿刺，介入胎儿心脏治疗，国际上已有约200例，省医的相关技术成熟，但需要严格适宜的指征才可尝试，李女士情况不在此中。

　　那么，就只有第三种——产时带脐胎儿手术。在母体循环支持下，初步解除心脏问题；待胎儿娩出，剪断脐带，启动新生儿自身血氧循环；第二次手术时在体外循环帮助下，彻底清除病变。

　　不过，血氧循环始终是一个技术题，因此在国际也仅美国有少数几例罕见的胎儿心脏病治疗文献报道。

　　确定产时手术方案时，新任中华医学会胸心外科主委的庄建正带队援助加纳，所有的方案由省医心脏小儿外科、心脏儿科、新生儿科、产科等多学科联合，多次越洋大讨论确定。省医还联系了美国、奥地利的胎儿心脏病同行交换意见；甚至邀请具有开宫胎儿手术经验的佛山市妇幼保健院专家团队参与。

　　12月7日，庄建提前回国，连时差都没倒，带着接近50人团队，亲自主刀对胎龄32周的心脏病胎儿实施产时子宫外胎儿心脏外科救治手术。在佛山市妇幼保健院刘正平主任带领的专家团队协助下，顺利完成孕妇、胎儿脱离子宫、保留脐带和胎儿循环的操作步骤。

　　胎儿手术由庄建主刀完成，胎儿正中开胸，打开心包，放出约40毫升清亮的心包积液，松解右心房肿物对三尖瓣环的。整个手术过程仅45分钟。由于产时子宫外胎儿手术时间有限，不能耐受体外循环，因此暂时未切除右心房肿物，不缝合胸骨，确保有效缓解胎儿心脏受压情况，成功完成产时子宫外胎儿心脏干预后断脐娩出胎儿，术后李女士恢复良好。

　　早产新生儿终于顺利从胎儿循环转为新生儿自身循环，但需要较多容量才能维持正常血压。于是，在出生后第2天即12月8日，体外循环下切除右心房肿物，并结扎了动脉导管，修补缺损的右心房。手术时间不足2小时。心脏肿物的病理报告为血管瘤，属良性范畴。这名幸运的男宝宝被昵称“阳阳”，从出生时2.2公斤至12月29日长至2.5公斤，近日将康复出院。

　　潘微介绍，阳的心脏结构良好，恢复会比较快，目前在医院检测其心脏大小、结构非常好，只要不再长肿物，将与一般孩子无异地正常健康成长。像他这样的良性肿瘤，一般清除后不会再长，但仍需保持观察。

　　比如，普通的心脏手术，手术室的温度要求在20℃左右，但阳阳的手术需要提前两天就加温，一直保持在室温30℃，湿度60%~70%，20多人团队在手术室，还有20多人在室外，两场手术下来，每名医护人员的内外衣全湿透了。心外小儿团队的主任医师周成斌说，没办法，阳阳的体循环差，只能尽量保持接近宫内，才能胎儿带脐在母体外安全接受心脏手术。

　　一做完清积液，关胸，另一专家就要立马接手，在10秒内完成早产新生儿插管！连恍神片刻都不能有，否则阳阳将从胎儿循环转为新生儿自身循环的机会。

　　新生儿科主任医师孙云霞说，新生儿科的装备是最多的，最简单的保湿就需要将厚棉被预先烘好，上方还要设置加暖，第一场手术一完，立即进行最高级别监护。

　　在专家看来，国内首例胎儿心脏病外科手术的救治成功，最重要的意义在于了胎儿期救心时代，呼吁家长今后不要轻易放弃有先天性心脏问题的胎儿。心外专家潘微指出，一般孕期B超检查三次，心脏B超在24周~30周，此时可以看出胎儿心脏是否异常或畸形。在省医，每年产前诊断800多例先天性心脏病胎儿，其实多数是可保留的，“动不动将有点问题的胎儿引产，已属过度引产！”

　　专家提醒，35岁生育，胎儿的先心等畸形增加50%发生率，因此，高龄产妇别傻等到24周才做胎心B超，最早于18~20周就可诊断出胎心异常或胎血管畸形。（文/记者何雪华 通讯员郝黎、杨颂德、靳婷 图/记者乔军伟 通讯员崔继雄）