关于产妇跳楼事件的事实疑点和法律问题探析

　　2017年8月31日，榆林市第一医院绥德院区妇产科二病区发生产妇跳楼身亡事件。院方称当时医护人员根据产妇及胎儿情况产，且产妇因疼痛两乞求家人同意实施产的情况下，作为产妇授权的委托代理人，其丈夫仍签署产同意书。过程中产妇情绪不稳定，最终跳楼。9月3日，榆林市第一医院发布《有关情况说明》，9月5日针对有关情况及大众关注的事件疑点发布《关于8.31产妇跳楼事件有关情况的再次说明》，9月6日凌晨公布三份材料证明并非医院方不同意实施产手术，即产妇夫妇在产前签署的《产妇住院知情同意书》、记载产程中家属三次产的《护理记录单》、记录事发经过的视频截图。

　　但该产妇的家属称产妇夫妻关系、婆媳关系都很好，家庭经济状况属于“中等水平”，不会因为经济原因不同意做产手术。在分娩中心过程中，产妇还与丈夫发微信沟通，家属们都没有感觉到产妇情绪异常。截图中产妇并非，而是疼痛难耐向下瘫软的下蹲动作，家属看到产妇疼痛不堪，就跟医院表达了同意产的意愿，但医生向家属称产妇即将临盆，不需要实施产手术。

　　截止到目前，事件的可能还存在着诸多疑点和争议，但是通过医院和产妇丈夫的双方，基本可以还原一个初步的事实经过，笔者依此为依据分析事件中出现的医事问题。希望今后能够不再发生类似的悲剧，愿逝者安息，生者坚强。

　　根据医院的情况说明，称产妇跳楼的原因是因为无法疼痛跳楼，这点是不符合常理的，因为作为一名十月怀胎的母亲，即将迎来自己的新生儿，疼痛是不会让她放弃自己的生命，也同时结束一个尚未来到的、自己亲生孩子的性命的。这一点解释过于牵强，关于产妇坠楼的真实原因有待进一步的调查。

　　根据医院单方面的说法，公布了两段视频和截图，证明产妇曾经二恳求家属同意手术，将的矛头直至家属，但是根据视频显示，两段视频中“”的对象不一，且没有声音显示产妇是在说什么，无法得知产妇是在乞求。而且患者家属声称是因为产妇过于疼痛下蹲到地上，而非，仅仅通过无声音的片面图像是无法确定上述事实的，且产妇因为疼痛下蹲至地的可能性也非常大，该部分事实有明。

　　我们不能忽视一个很重要的问题，那就是产妇家属签字同意的“知情同意书”并不是手术的知情同意书，根据医院披露的材料，其为住院知情同意书。住院的知情同意书是在患者住院之前进行的例行告知，医院到底有没有履行对产妇及其家属进行剖宫产手术告知的义务，不能通过住院知情同意书直接推定。另外，从常理上判断，产妇的家属并没有完全不医生、绝对不进行产手术的理由，事实有可能是家属还没有选择是继续顺产还是剖宫产之前，产妇就因为某种原因坠楼死亡了。根据家属的陈述，我们也可以得知，家属从未明确表达产手术，如果医院告知必须进行产，家属也是会同意的，所以医院有没有对产妇的实际情况进行有效观察，并对患者和家属及时告知手术，成为了一个非常关键的事实疑点，有待进一步查明。

　　从医院的陈述来看，医院并没有不愿意产妇剖宫产的任何障碍，剖宫产手术比顺产收费多且没有顺产率指标，那么为什么产妇已经要求剖宫产，医院任然没有给做手术呢，真的就像医院所说是患者家属拒不同意、极力吗？根据家属的陈述，他们说产妇是在疼痛难忍，请求剖宫产手术，家属也说“实在不行就剖”，但是产科医生却认为已经开十指，顺产和剖宫产时间差不多，顺产。这种情况在实践中是有可能发生的，原因就在于剖宫产是一项手术，手术必然会存在风险，也要联系麻醉师、手术医师等专业人员，付出一定的人力物力时间进行手术，而顺产时助产士就可以处理。这个时间的意外就发生在，产妇出乎意料的坠楼死亡了，那么关于医院为什么不主动、积极做解释工作对产妇和家属做手术动员工作的原因，我们不得而知，有待进一步查明。

　　根据医院公开的记录，可以得知17点50分医生检查产妇宫口已近全开，但18时05分产妇走出待产室，18点16分产妇被医务人员搀扶回待产室，18时40分，经副主任医师检查，宫口开到8-9厘米，19点19分，产妇第二次从待产室出来，19点26分再次回到待产室，而20时，产妇最后一次走出待产室，进入对面的备用手术室坠楼身亡。由此可知，产妇在临近分娩、宫口近全开的时候，曾经多次出入待产室。通过生活常识我们可以知道，待产室里的产妇一般是和相对隔离的，家属往往都是在待产室外焦急等待，需要交接物品食物都要由专业的医务人员转递，因为待产室是一个相对无菌封闭的，产妇往往只着上衣或简单着装，产妇或家属是不允许出入的，另外根据待产室的相关管理，待产室实行24小时值班制，值班人员不得擅离职守，要严密观察产妇的胎心音、子宫收缩与产程进展，并做好记录，发现异常及时报告。关于产妇在待产室内的情况，医院对其的观护情况以及为何可以让产妇出入等情况，都成为事件疑点，需要进一步调查。

　　首先我们需要确定一个关键问题，那就是知情同意权行使的最优主体就是患者本人。患者近亲属的知情同意权来自于患者本人的授权或者法律，在行使知情同意权时，有着患者→近亲属的先后顺位。

　　那我们来看现行法律规范是如何的：根据《侵权责任法》第55条，“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意；医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。根据法律和行规的，我们可以得知，患者是知情同意权行使的第一主体，患者家属应当在患者知情同意权行使之后表达意见或无法取得患者本人同意时表达意见，或者在实施性医疗措施时表达意见，而非当然的知情同意权主体。尤其是在患者与近亲属的意见不一致，近亲属之间的意见不一致时，医疗机构更是应当以尊重患者本人的意愿为准。当然知情同意权的行使必需要取得人的书面同意，口头同意的表示和行为默认都是无效的。

　　本来侵权责任法的已经十分明确，但此时涉及到另外一个行规的，就使得很多人搞不清楚在知情同意权的表达上，患者签字同意之后还要不要家属一并签字表达意见？

　　根据《医疗机构管理条例》第33条的，“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施”。但是根据卫生部《病历书写基本规范》第10条的，“对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字”。由此可见，1994年的医疗机构管理条例的患者与家属双同意的内容，既与上位法（侵权责任法）的内容不一致，又与卫生部新颁发的行政管理的（病历书写基本规范）不相同，应当按照侵权责任法的统一规范告知的主体和行使知情同意权的要求。

　　在该事件中，产妇本人已经成年，并且具备完全行为能力，并无疾病影响意思表达，其完全可以自行行使剖宫产手术的知情同意权，但是产妇却书面全权委托其丈夫行使其知情同意的，根据《民法总则》关于委托代理的，该代理行为是有效的。

　　但是值得我们考虑的一个问题就是，当代理人行使代理权严重损害被代理人的生命和健康利益时，这种代理是否仍然具有性和有效性。本案中产妇也可以随时声明解除委托代理关系，或通过自行表达意思表示否定委托代理人的意思表示，但是通过目前的事实我们无法看到产妇本人向医院明确表达了剖宫产的意思或解除了委托代理关系，这其中的缘由不得而知，也非法律问题可以解决。

　　法律赋予了医务人员在特殊情况下的“紧急救治权”。根据《侵权责任法》第56条的，“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”。另外，依据《执业医》第24条的，“对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得急救处置。”由此可见，对患者进行紧急救治是医疗机构及其医务人员的基本职责，同时，对患者进行紧急救治也符合医学伦理要求。

　　但我们需要注意的是，根据现行《侵权责任法》的，可以得知紧急救治权的行使必须要具备“不能取得患者或者其近亲属意见”的前提条件，而该的“不能取得患者或者其近亲属意见”的解释包不包括“患者家属作出的知情同意明显医学常理或明显损害患者本人利益的情形”。如果按照通常的文字含义理解，“不能取得患者或者其近亲属意见”仅仅包括患者无意识、无法联系患者家属、无法确定家属或家属之间的意见不一致，无法表达明确意见等情形，医疗机构方可以行使紧急救治权，换句话说，如果患者或近亲属可以明确表达意见，可以自行行使知情同意权，医疗机构是无法行使紧急救治权。

　　但是事件中反映出了一个引人深思的问题，那就是如果患者本人或者家属作出的知情同意明显不利于患者本人时，医疗机构是否具有紧急救治权？

　　这就如同当年的云案（肖志军拒签案）一样，肖志军作为患者云的丈夫（近亲属），作出手术的意思表示，但是在当时根据临床指征和需要，实施手术对患者更为有利，不手术就可能出现死亡后果，此时医疗机构是否具有紧急救治权？结合本案而言，医院已经经检查诊断“产妇超过预产期、胎儿头部99mm明显超出一般足月胎儿头颈90mm，顺产风险大，产”，证明产妇已经具备产手术指征，并非属于可剖可不剖的情形，如果不剖极有可能危及产妇和胎儿的生命。所以此时如果患者家属仍然作出明显不利于患者生命健康的决定，在此等紧急情况下，笔者认为可以本着救死扶伤和生命利益最大化的原则，适当将“患者家属作出的知情同意明显医学常理或明显损害患者本人利益的情形”扩大解释，使用医疗机构的紧急救治权，医疗机构的负责人或上级部门，经批准后立即实施医疗措施。

　　跳脱出本案的情形，现实中经常会出现产妇因为无法疼痛或其他原因（如选择良辰吉日生产等），主动要求医院对其进行剖宫产手术，此时医院能否对其进行剖宫产？笔者认为，无论是患者或家属同意剖宫产手术还是不同意剖宫产手术抑或是主动要求剖宫产手术，手术的前提都应当是具备剖宫产手术的临床指征，从医学上是可以进行也有一定的必要进行剖宫产手术的，如果不具有医学上的临床指征，医生是具有手术的的，因为手术不手术完全是个医学问题，同意不同意则是个知情告知问题。结合本案来说，榆林案产妇家属的情形如果符合剖宫产手术的临床指征，主治医师就必须做出判断是产还是不剖，即使是可剖可不剖的情形，也应当做出一个较为明确的临床，因为产妇和家属并非专业的医学人员，对医学知识匮乏，医务人员此时必须要拿出较为明确的推荐治疗方案和替代治疗方案，充分解释说明之后，在有患者或家属履行知情同意权。

　　目前，该事件的事实尚未盖棺，但是这样的悲剧是谁都不想再次见到的，医院应当吸取教训，避免发生类似情况。

　　首先，患者家属不同意剖宫产，医院可以产妇在自然分娩的情况下使用无痛分娩技术，以减轻产妇的疼痛。根据医院公布的事实情况说明，产妇是因为无法过度疼痛从而跳楼，并且在整个商议的过程中，产妇也一直表现出疼痛不堪的状态，此时医疗机构不应当对其不理。虽然未能取得患者或家属的同意进行手术，但是可以征求患者或家属的意见，在自然分娩过程中使用无痛技术或使用物，无痛分娩也称为分娩镇痛，能够减轻产妇分娩时的疼痛感，也可以减少产妇的恐惧心理。目前许多医院已经广泛引入了“椎管内分娩镇痛”技术，镇痛泵可以持续使用直至分娩结束。因为无痛分娩技术属于麻醉手术的一种，需要征求患者本人或家属同意方可实施，医疗机构应当向患者或家属提供这样的替代方案，以缓解自然分娩的疼痛，同时也能打消患者或家属剖宫产的困扰，从而可能会避免悲剧的发生。

　　第二，医疗机构应当进一步向患者本人和家属解释说明，全面履行说明告知义务。医院方公布了几张视频截图用以说明患者本人曾经祈求患者家属同意剖宫产。笔者认为仅根据视频片段截图，在无现场录音的情况下，无法得知患者本人是否是在乞求进行手术，其也有可能是因为疼痛或因为家中其他的事情情绪激动而，该部分事实需要进一步查清加以确定。换句话说，如果患者已经乞求家属同意手术，医疗机构和医务人员应当及时让患者本人重新签署知情同意书，或者向患者本人进行程序和法律意义的解释，使患者可以正确的行使自己的，解除之前的委托代理，做出自己的意思表示以否定之前患者家属的意思表示；如果患者并非是在乞求，这时候医务人员也不应该因为家属签署了不同意手术的知情同意书，而对患者本人不管不问，而是应当进一步向患者本人进行解释说明，尤其是按照法律，对患者现在的情况、医疗机构可以采取的治疗措施，医疗风险如何评估以及是否具有可以替代的治疗方案等内容，反复向患者及其家属进行说明告知，防止产妇本人或其家属因无解医疗行为可能带来的风险或该风险，从而做出了错误的意思表示。如果医院能够多一些人文关怀和沟通，可能产妇也不至于如此无助而跳楼身亡。

　　第三，应当加强医院管理，规范相关科室工作。待产室和产房应当严格管理，不允许产妇自行随便出入，对情绪已经十分激动的一些产妇或者患者，应当安排专人进行陪护，对产妇要进行心理疏导、缓解其紧张和的情绪，发现异常要及时沟通，对特殊病人或家属要密切关注，说明告知要反复解释，消除，做好视频记录和资料留存。

　　关于医院是否需要承担法律责任，目前该案的事实尚未查清明确，并且纠纷正在处理之中，我们无法评价在本案中各方的法律责任，但是在在衡量医院是否需要承担责任这个问题上，我们可以剖析一下法律，明确一下法律要件。主要分为以下三个方面加以分析：

　　首先关于是否可以免责的问题，根据《侵权责任法》第27条，损害是因人故意造成的，行为人不承担责任。如果经过事实查明，可以确定产妇属于，而非意外坠楼，则产妇本人是完全民事行为能力人，能够辨认自己行为的意义，知道自己行为的后果，其难以疼痛（这个理由不一定是其选择跳楼的真实原因，真实原因我们目前不得而知），属于自己明知行为结果而故意为之，此时则医院不承担赔偿责任。

　　其次关于医疗损害赔偿责任，根据《侵权责任法》第54条，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有的，由医疗机构承担赔偿责任”。医疗损害赔偿责任必须具备医疗事实、损害结果、医疗与关系四个侵权要件，如果医疗机构在给产妇的诊断和治疗过程中并没有，或者即使医疗行为存在但与产妇的死亡没有直接关系时，医疗机构无需承担医疗损害责任。如果经过事实查明，发现医疗机构的诊疗行为存在并且导致了患者坠楼死亡，则医疗机构需要承担责任。

　　最后关于医疗机构是否违反安全保障义务责任。安全保障义务的判断需要综合考虑保障人的义务或约定义务，人的行为性质和行为各方是否存在等因素。根据现有的事实来看，如果产妇属于自行跳楼，那么产妇虽需要医护人员照顾，但是其行动较为，并非出行活动均需由医护人员全程陪护的情形。另根据医院公布的情况说明，产妇跳楼时的窗口护栏高达1.13M，一般正常成年女性的身高很难隔着护栏不小心失足坠落，医院的相关硬件设施并不存在缺陷，且医院在发现产妇坠楼后及时进行了救助，已经尽到了安全保障义务。当然如果是产妇因为过于疼痛依靠医院护栏不小心坠楼则需另论，此时则需要考虑医疗机构设置护栏的高度和窗户的高度是否符合国家，是否尽到了提示义务等，医疗机构则可能承担法律责任。

　　张广，市门头沟区，中医药大学卫生专业，法院“助理、员”兼职教师，中国卫生会会员、市卫生会医事法律专业委员会委员。论文《医疗事故罪刑事责任认定的规制与完善》获全国法院系统第二十七届学术一等、市法院特等。

　　个人简介：张广，市门头沟区，中医药大学卫生专业，法院“助理、员”兼职教师，中国卫生会会员、市卫生会医事法律专业委员会委员。论文《医疗事故罪刑事责任认定的规制与完善》获全国法院系统第二十七届学术一等、市法院特等，其他文章曾获全国法院系统第二十八届学术二等、市法院一等、2016年中国卫生会中青年论文等。参与编写《中国医疗诉讼与医疗警戒蓝皮书（第二卷）》、《互联网医药法律问题研究》等多部医事法著作，撰写的40余篇文章被《审判》、《日报》、《工人日报》、《健康报》、《中国卫生人才》、《中国社区医生》等刊载。

　　事件的可能还存在着诸多疑点和争议，笔者依此分析事件中出现的医事问题。

　　号外号外，特朗普又出行政命令啦！行政命令有多强，买不了吃亏，买不了上当，是你就60秒！