【医改经验】三明：积极探索医防融合新模式 推进慢性病管理服务

原标题：【医改经验】三明：积极探索医防融合新模式 推进慢性病管理服务

为宣传各地基层卫生综合医改亮点、特色和典型经验，指导各地积极探索、勇于创新，推动基层卫生健康工作取得新进展。国家卫健委基层卫生健康司和国家卫健委卫生发展研究中心联合编印了《基层卫生综合改革典型案例》，采取地方推荐、现场调研、会议交流、投稿等方式搜集全国各地280余篇基层卫生综合医改案例，组织专家从中精心梳理和筛选了48个典型案例汇编成册，印发各地学习借鉴。

福建作为全国综合医改试点省，有4个设区市的4个典型经验入选。分别是：

• 福州市《全方位推进医改“强基层”取得实效》入选综合改革典型案例；
• 莆田市《创新服务模式 开展影像签约服务》入选服务能力提升典型案例；
• 漳州市《实现公办村卫生所建设全覆盖 着力提升村民医疗服务保障水平》入选乡村医生和村卫生市建设典型案例；
• 三明市《积极探索医防融合新模式 推进慢性病管理服务》入选慢性病管理典型案例。

近期，

省卫健委将分批刊发

上述基层卫生综合改革典型案例，

供各地因地制宜，学习借鉴。

今天， 一起来看看

三明市基层卫生综合改革经验

三明市全面贯彻落实新时代党的卫生与健康工作方针，以高血压、糖尿病和严重精神障碍患者等慢性病一体化管理为突破口，强化基层医防融合，推行分级分类分标管理，突出做实健康教育、筛查干预、规范诊疗、监测评估等工作，切实提高慢性病的知晓率、治疗率、控制率，降低发病率、病死率、致残率，取得显著成效。 三明市尤溪县和浙江省杭州市、湖南省长沙市等5个地区经验做法入选国家卫健委2020年全国基层卫生慢性病管理类典型案例。

一、主要做法

(一)

建立慢性病管理网络，推进慢性病分级、分类管理

建立县、乡、村三级慢性病管理网络。在县总医院成立高血压、糖尿病、严重精神障碍、肺结核4个县域慢性病管理中心，由县总医院、中医医院等县级医院相关科室主任医师担任中心主任、副主任，各科相关专家、护士长共同参与，负责对慢性病患者管理。在乡镇卫生院设慢性病管理站，由乡镇卫生院的医生负责对慢性病患者管理。在乡村由乡村医生兼任慢性病管理员，负责对慢性病患者管理。

(二)

建立患者健康档案，实施分标管理

将高血压、糖尿病、严重精神障碍、肺结核等慢性病患者根据病情严重程度分绿标、黄标、红标等三种色标进行服务管理。一是绿标管理。绿标患者至通过服用基本药物，指标控制正常且没有并发症者。乡村医生在管理中如发现患者指标控制不满意，病情变化难以控制，出现并发症等情况，则将该患者改为黄标，并推送至乡镇慢性病管理站。二是黄标管理。乡镇慢性病管理站医生对黄标患者实施治疗药品调整、健康指导、合理用药指导等健康管理服务。经规范管理后，如患者健康指标控制在合理范围内，则将该患者改为绿标，并推送至相关的乡村慢性病管理员；如仍无法控制相关指标，或有新的病情变化难以控制，或出现新的并发症、不良反应等高危因素，则将该患者改为红标，并推送至县总医院相应的慢性病管理中心。三是红标管理。由县总医院慢性病管理中心的医生负责红标患者治疗管理。经规范管理后，如患者健康指标控制在合理范围内，则将该患者改为黄标或绿标，并推送至相应的乡镇慢性病管理站和乡村慢性病管理员。

(三)

组建健康管理服务团队，实施分片管理

县级慢性病管理中心、乡镇慢性病管理站分别组建由专业技术骨干、护士长及乡村医生组成的慢性病健康管理服务团队，明确职责，分片包干，责任到人，定期驻乡入村开展服务。各服务团队通过微信群、“医疗服务云”App,为慢性病患者提供在线交流、健康教育、用药指导、预约诊疗等服务，实现县、乡、村三级联动、医患在线互动。同时，为保护结核病、严重精神障碍患者私隐，服务团队采取管理人员与患者一对一微信服务。

(四)

实施服务数量与质量双考核，调动医护人员积极性

制定《慢性病健康管理项目工分及绩效考核办法》，设立慢性病管理服务项目专项工分，同时考核服务数量与质量，并对临床医生、护理人员予以倾斜。总医院每年拿出专项经费，作为慢性病健康管理绩效薪酬，不计入年度薪酬总额，调动广大临床医生、护理人员参与慢性病健康管理的积极性和主动性。

二、进展成效

通过县、乡、村三级联动，实施慢性病一体化管理，慢性病管理工作取得一定成效。一是管理人数逐年增加。高血压患者已管理人数由2018年的26903人增加至2019年的28370人，糖尿病患者已管理人数由2018年的7949人增加至2019年的8559人，严重精神障碍患者已管理人数由2018年的1687人增加至2019年的1988人。二是规范管理率明显提高。高血压患者规范管理率由2018年的78.42%提高到2019年的81.51%，糖尿病患者规范管理率由2018年的76.90%提高到2019年的78.30%，严重精神障碍患者规范管理率由2018年的84.49%提高到2019年的85.97%。

来源：委基层处、健康三明