不可忽视产前二次超声检查

　　先心病发病原因复杂，且许多先心病孕母并无明显高危因素，单纯依靠孕前的一级预防较难控制。随着超声技术的发展，产前超声检查，即先心病二级预防的主要形式，成为目前最主要的产前诊断手段。

　　中山大学附属第二医院丁红教授指出，产前检查胎儿先心病受多因素影响，存在一定的漏诊、误诊率，反复的超声检查才能使先心病在产前的检出率达到最大。

　　产前初筛可能漏诊

　　目前，产前超声检查分三级：即在孕中期行三级产前超声，主要筛查胎儿畸形，包括心脏的系统检查；孕晚期复查行二级超声，主要监测胎儿生长发育，心脏只检查四腔心。

　　但对已经行三级超声检查未发现问题的孕妇，再次复查时，超声医生不太注重胎儿心脏的全面扫查。事实上，由于受仪器、超声医生技术水平、孕妇体型、孕周、胎儿体位和胎动的影响，胎儿心脏的检查不可能绝对准确，存在一定的假阳性和假阴性，国内报道漏诊率约为0.1%～18.5%不等。

　　丁红认为，目前产前初筛漏诊原因主要有以下几点：

　　1.未进行多个心脏切面的检查。有文献报道，扫查三个切面：四腔心，左、右室流出道，可使胎儿心脏畸形筛查的敏感性达85％以上；扫查四个切面：四腔心，左、右室流出道，三血管，可使胎儿心脏畸形筛查的敏感性达95％以上。

　　2.未重视图像的质量及进行标准切面的扫查。部分心脏切面的图像不标准，特别是左、右室流出道和大血管分支切面图像不标准，很难发现大血管狭窄、大血管转位、右室双出口等问题。

　　3.筛查时间不足。受胎动、胎位、胎心搏动的影响，有时有些重要的心脏及大血管切面不能显示或显示不清。

　　4.某些非结构性异常的先天心病例在孕中期无明显表现。但病例在孕晚期可出现心脏全心明显增大，如三尖瓣重度反流。

　　5.许多多发性畸形的胎儿合并有心脏畸形。有病例在行三级超声筛查时发现双足内翻，超声复查发现先心病；也有病例在二次超声中发现脐带囊肿后，再详细扫查心脏发现室缺和主动脉骑跨。“这便提示超声医生在发现胎儿其它畸形时，应着重查看心脏。而提高产科超声医生筛查先心病的技术水平才是提高产前诊断准确率的首要措施。”丁红指出。

　　二次超声检查益处大

　　事实上，由于孕早期胎儿心脏体积过小，对超声检查的仪器和医生的技术要求都很高，大多数医生还是开展妊娠中晚期超声筛查先心病。在20～24周的孕中期阶段，筛查的准确度较高，大部分的先心病都能在此阶段筛查出来。

　　孕晚期超声检查一般都是复查，以二次超声检查为主，要求检查的范围不及三级超声检查的范围大。丁红认为，若在二次超声中多扫查几个心脏切面，有可能进一步检查出漏诊的先天心病例。通过多次心脏的检查，一方面可以弥补前次因胎儿体位不好造成的扫查困难，发现更多的心脏畸形；另一方面，有些先心病随孕周增加而逐渐明显，如单纯室缺、部分性房室通道、等，孕晚期较中期更容易发现。

　　“尽管二次检查孕周较大，不是检查心脏的最佳时机，要花费一定人力、时间成本，但在目前各地医疗水平参差不齐的条件下，二次超声检查不失为一个提高产前检查准确度的有力措施。” 丁红如是说。