怀孕还来“月经”？当心恶性肿瘤！
原标题：怀孕还来“月经”？当心恶性肿瘤！[ 医学指导/中山大学孙逸仙纪念医院妇产科围产专科副主任
听说自己已经怀孕8周，32岁的笑梅（化名）的第一反应是：“不可能！我半个月前才来过月经！如果那时已经怀孕，怎么还会来月经？”经医生提醒，笑梅才想起，这次“月经”的时间比平时短了两天，出血量似乎也比以往少。在孕妈微信群里，不少过来人七嘴八舌地告诉笑梅：“我也有过！中医管这种情况叫‘激经’，西医叫‘孕期假月经’，是正常的。”“孕早期来月经，会让预产期算不准。”“这是流产的信号，就算勉强保胎，妈妈也会在孕期吃很多苦头。”笑梅越听越害怕，不知道该不该留下这个孩子。
“其实，孕妈们的说法并不对。”中山大学孙逸仙纪念医院妇产科围产专科副主任陈慧副教授说，临床上经常可以遇到一些处于孕期头三个月的孕妈来询问“出血”问题。然而，西医并没有“孕期假月经”的说法，早孕期出血也不等于流产。陈慧强调，孕期出血绝对不是正常现象，一旦有流血就表示出现了异常情况，但是在怀孕早、中、晚期，出血的含义大不相同。她，孕妇要尽快到妇产科检查，确定是什么原因导致出血，并决定下一步的处理方案。
陈慧指出，在孕早期，也就是从最后一次月经的第一天直到妊娠12周，出血是常见问题，大约1/4的孕妇会发生这种情况。在孕早期出血的患者中，只有约50%的人能成功地继续怀孕，有30%的人会发生自然流产，剩下的10%则可能跟宫外孕、葡萄胎、子宫颈病灶、双子宫等子宫畸形有关。
“怀孕后，女性孕激素分泌增多，子宫内膜随之增厚。如果一些女性的激素水平没有增长到正常水平，就无法支持内膜的生长，导致内膜脱落出血，如同来月经。”陈慧指出，有些女性怀孕后，体内激素紊乱，卵巢黄体没有正常增加，导致卵巢继续排卵，也如同来月经。
如果孕妇出血呈点滴、持续状态，要“异位妊娠”（即宫外孕）。当受精卵在子宫腔外的输卵管或其他部位着床，即为“异位妊娠”。宫外孕导致的出血有两种可能：一方面，子宫内膜随之增厚，但因为激素水平偏低，支持不了内膜的发育，导致内膜中途脱落出血；另一方面，由于受精卵没有长对地方，血液供应不好，不能充分发育，往往中途流产而造成出血。这种情况需要尽快做手术，终止妊娠。
“葡萄胎”则是另一种需要的情况。构成胎盘的绒毛组织变性而异常增殖，形成葡萄串样水泡。孕妇常有多量间歇性出血，不仅早孕反应严重，子宫的大小也比正常妊娠月份要大。“葡萄胎”有可能变成绒癌，发现后应马上住院治疗。
还有一些极为罕见的情况。有的孕妈妈因出血就诊，才惊觉自己有双子宫。当受精卵在其中一个子宫“扎根”，另一个子宫的内膜依旧增厚，却因激素分泌不足，过不了多久便脱落出血。双子宫的患者，两个子宫都比正常子宫小，随着胎儿的长大，子宫承受巨大的压力，需要妇产科医生及早介入，对妊娠给予更严密的监测。
孕早期出血，常被人当成“先兆流产”的征兆，其实未必如此。陈慧指出，造成流产的原因很多，如胎儿发育异常、母体内分泌失调。此外，现代女性工作忙碌、压力大，心理因素导致流产的几率也相应增加。例如，感染、刺激、外伤及性生活等，也会导致流产。在这些因素作用下，胚胎生长受到损伤，从母体向胚胎输送营养的小血管破裂，出血逐渐积聚，多到一定程度就流了出来。
“其实，就算有过出血，如果能够继续怀孕，并不意味着会生下先天异常的宝宝。”陈慧说，对于以往没有过流产史、初次妊娠的女性，流产也并不一定是坏事。
“早期流产尤其是8周前的流产，接近70%~80%以上，跟受精卵有缺陷有关。”陈慧不超过30岁、以往没有流产史的初产妈妈保胎，不妨遵从“优胜劣汰自然选择”。不过，对于多次流产的妈妈，当再次出现孕期出血的情况时，医生会根据个体情况，给予不同的治疗。
陈慧指出，怀孕后，随着孕妇体内孕激素水平不断提高，宫颈的柱状上皮也向外移动，就容易出现出血。孕期性生活、过多食用巧克力、辣椒、桂圆或火锅等热性、刺激性食物也会加重出血症状。宫颈息肉也是相对常见的病因。该病由于慢性炎症刺激、宫颈管黏膜局部增生，逐渐向宫颈外口突出而形成赘生物，可出现不规则的出血，甚至伴有感染。
陈慧指出，对于孕早期女性，尽快寻找出血原因是关键，需要抽血查孕酮、HCG（人绒毛膜促性腺激素），做B超和妇科检查。B超可以直观地看到孕囊是在宫内还是在宫外，排除宫外孕。还可以看到孕囊的形状，判断胚胎发育是否良好，并排除葡萄胎。
一些孕妈妇科检查，担心会对胚胎的发育有干扰。其实，妇科检查相当重要。宫颈糜烂引起的出血和先兆流产的出血在出血量、时间、颜色上，一般很难自行鉴别，而妇科检查经窥器扩张后，糜烂宫颈上的出血病灶就可一目了然。
像宫颈糜烂等妇科病导致的出血，并不直接影响胎儿的发育，只要及时止血、对症处理，例如去除宫颈息肉，孕妇可以正常继续妊娠。
陈慧指出，孕中期也就是从妊娠12+1周到妊娠28周，这个阶段出现出血机会要比早孕期少，可能与流产、异位妊娠、绒毛膜上皮癌、生殖道肿瘤等有关。还有些出血根本不是来自，例如泌尿道炎所致血尿，肛裂、痔疮所致出血，孕妇只是看到上的血迹而导致“虚惊一场”。
异位妊娠：少数宫外孕因孕囊种植在子宫角等血液较丰富的地方，可以“拖延”到怀孕12周后才破裂，因此发现时机也比较晚。
绒毛膜上皮癌：是一种妇科恶性肿瘤，恶变程度高，早期即可转移至脑、肺、肝、外阴等处，可有不规则流血或大量流血。如不及时治疗，会危及生命。
炎：孕妇生殖道的内发生微妙变化，适合念珠菌繁殖，因此怀孕后容易出现念珠菌性、细菌性及滴虫性的炎等。由于黏膜壁充血，分泌物往往呈粉红色。
宫颈癌：有些是怀孕前就有了宫颈癌，在怀孕后出血被发现。还有些是在怀孕后才出现的。
陈慧，孕中期出血要做B超、妇科检查、白带常规化验确定出血原因。先兆流产需要卧床休息，性生活，使用安胎药物。如果经处理后，腹痛继续加剧，流血不减少，就必须住院治疗。
宫外孕往往需要手术治疗。绒毛膜上皮癌如果发现及时，经过化疗完全可以治愈。炎，主要是止血与控制感染。对宫颈癌要根据病情轻重决定是否手术，能否继续妊娠。泌尿道炎可给予抗炎对症治疗。肛裂及痔疮出血可局部用药治疗止血及用药止血治疗。
孕中期的念珠菌性炎，可以较为安全地使用制霉菌素膏剂、克霉唑药物栓剂，控制好症状则停止出血，可继续怀孕。
陈慧曾接诊一位怀孕35周的妈妈。她坐车出行时，因汽车一个急刹车，肚子被前面的操作台顶了一下，虽然当时没有异常表现，但半夜出现了流血，肚子也觉得发胀发紧，最终因为胎盘早剥，不得不提前做了剖宫产手术。
陈慧指出，孕晚期最常见的异常出血为胎盘早期剥离和前置胎盘，前一种是伴有腹痛的出血，血不一定完全流出来，可积于胎盘与子宫壁之间。后一种为无痛性出血，出血量常常较多，甚至可引起产妇休克。
胎盘早期剥离：胎儿还未出生，胎盘即从子宫壁上分离。是妊娠晚期出血的常见原因之一，对都有很大。发病原因与妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾炎等疾病及外伤、脐带过短、子宫内压突然降低有关，这种出血常常伴有腹痛。若胎盘附着比较高，血液流不出去，还会刺激子宫引起宫缩。
前置胎盘：胎盘正常应该处于子宫腔的前、后、左、右壁，如果胚胎在接近宫口的种下来，到了晚孕期就成为前置胎盘。子宫腔炎症、肿瘤、畸形等，也可以造成前置胎盘。到了妊娠后期，子宫下段拉长或子宫口开大，一部分胎盘就与子宫壁发生错位、剥离而引起出血。这种出血呈现多次出血、从少到多、愈发严重的特点。如果胎盘只是边缘挨近宫口，出血量比较小，常常是临近分娩才发生出血。如果胎盘大部分甚至完全盖住了子宫口，那出血就会比较早，且来得比较凶猛。
陈慧，对于孕晚期出血，首先确认胎儿是否存活，使用胎心多普勒听诊胎心是最简单的方法。医生会进行B超检查，直接观察胎儿和胎盘，分辨出血的原因，并对胎儿进行生物物理评分和胎儿心电监护，一旦胎儿有宫内缺氧，及时进行剖宫产。
孕妇腹部受到直接或间接的撞击时，哪怕当时没有腹痛没有出血，但因为撞击的对冲力量可能会影响到胎盘后的血管，还是提倡到医院观察24小时。对于前置胎盘，若情况凶险，提早终止妊娠，必要的时候剖宫产更为稳妥。
