甲减你知道备孕期、妊娠期和哺乳期用药吗？

　　【导读】面色苍白，眼睑和颊部虚肿，表情淡漠，痴呆，皮肤干燥、增厚、粗糙多脱屑，非凹陷性水肿，毛发脱落，手脚掌呈萎，体重增加，少数病人指甲厚而脆裂。这些症状提示您可能甲状腺功能减退，请阅读三甲医院内分泌科专业医生的原创文章，让秒懂甲减的治疗和科学护理。

　　甲状腺功能减退（简称甲减），是由于甲状腺激素合成及分泌减少，或其生理效应不足所致机体代谢降低的一种疾病。按其病因分为原发性甲减，继发性甲减及周围性甲减三类。病因较复杂，以原发性者多见，其次为垂体性者，其他均属少见。

　　1、面色苍白，眼睑和颊部虚肿，表情淡漠，痴呆，皮肤干燥、增厚、粗糙多脱屑，非凹陷性水肿，毛发脱落，手脚掌呈萎，体重增加，少数病人指甲厚而脆裂。

　　2、神经系统：记忆力减退，智力低下，嗜睡，反应迟钝，多虑，头晕，头痛，耳鸣，耳聋，眼球震颤，共济失调，腱反射迟钝，跟腱反射松弛期时间延长，重者可出现痴呆，木僵，甚至昏睡。

　　3、心血管系统：心动过缓，心输出量减少，血压低，心音低钝，心脏扩大，可并发冠心病，但一般不发生心绞痛与心衰，有时可伴有心包积液和胸腔积液。重症者发生黏液性水肿性心肌病。

　　4、消化系统：厌食、腹胀、便秘。重者可出现性肠梗阻。胆囊收缩减弱而胀大，半数病人有胃酸缺乏，导致恶性贫血与缺铁性贫血。

　　6、内分泌系统：女性月经过多，久病闭经，不育症；男性阳痿，性欲减退。少数病人出现泌乳，继发性垂体增大。

　　7、病情严重时，由于受寒冷、感染、手术、麻醉或镇静剂应用不当等应激可诱发黏液性水肿昏迷或称“甲减危象”。表现为低体温（T〈35℃），呼吸减慢，心动过缓，血压下降，四肢肌力松弛，反射减弱或消失，甚至发生昏迷，休克，心肾功能衰竭。

　　8、呆小病：表情呆滞，发音低哑，颜面苍白，眶周，两眼距增宽，鼻梁扁塌，唇厚流涎，舌大外伸四肢粗短、鸭步。

　　（1）原发性甲减症：TSH明显升高同时伴游离T4下降。亚临床型甲减症血清TT4、TT3值可正常，而血清TSH轻度升高，血清TSH水平在TRH兴奋剂试验后，反应比正高。

　　（2）垂体性甲减症： 血清TSH水平低或正常或高于正常，对TRH兴奋试验无反应。应用TSH后，血清TT4水平升高。

　　（3）下丘脑性甲减症 ：血清TSH水平低或正常，对TRH兴奋试验反应良好。

　　（4）周围性甲减(甲状腺激素抵抗综合征) ：中枢性抵抗者TSH升高，周围组织抵抗者TSH低下，抵抗者TSH有不同表现。

　　结果提示低电压，Q-T间期延长，ST-T异常。超声心动图示心肌增厚，心包积液。

　　除了以上危害，母亲孕期甲减还会影响孩子的智力。韦氏儿童智力量表测定7～9岁儿童的智商发现，124名对照组孕妇的后代智商分值107±12；48名未治疗甲减孕妇的后代智商分值100；14名已治疗甲减孕妇的后代智商分值111。

　　由此说明，妊娠妇女未诊断的甲减会对后代神经发育产生不良影响。如果对妊娠合并甲减者及时给予L-T4治疗，儿童智力将不受影响。

　　一项2016年6月发表在Biological Psychiatry的研究显示孕期甲减会让胎儿出生后发生症的风险增加

　　控制目标：使TT4、TT3、FT4、FT3、TSH恢复正常水平，至少要使得TSH恢复正常（每个医院参考值不同）。

　　注意事项：治疗开始后，应 6-8 周监测一次 TSH，调整 L-T4 剂量直到 TSH 稳定，此后可 4-6 个月监测一次 TSH，之后每年一次。

　　如果怀孕后才发现甲减，而且TSH10mIU／L，首次L-T4。可用2．0～2．5ug／kg，2周后根据甲状腺功能调整L-T4用量，争取在怀孕12周内将TSH降至2．5 mIU／L以下。

　　依据妊娠的TSH正常范围，以上治疗剂量需密切监测甲功调整L-T4剂量。

　　控制目标：妊娠早期TSH参考范围应该低于非妊娠人群30%～50%，目前大部分实验室采用 TSH 值大于 4-4.5 mIU/L 为异常的标准。

　　治疗的目标是：妊娠早期血清TSH保持在0．1-2．5 mlU／L．妊娠中期TSH保持在0．2-3．0 mIU／L，妊娠晚期TSH保持在0．3-3．0 mIU／L。

　　注意事项:如果调整L-T4剂量，每2～4周测定TSH，达标的时间越早越好（最好在妊娠8周之内）。TSH达标以后，每6～8周监测TSH、FT4和TT4。

　　注意事项：产后即可恢复到孕前用量，产后4—6周复查甲状腺功能，调整L-T4用量。L-T4和许多其它药物一样，在乳汁中的含量甚微，不会使婴儿发生甲亢或TSH分泌，所以用L-T4治疗的产妇可以正常哺乳。

　　2011年我国对大多数原发性甲减患者均在晚饭后4 h以上、睡前服用L-T4。初步体会是：

　　（2）晚间睡前服用L-T4，可以避免早晨或白天服用的一些药物、保健品或食物对L-T4吸收的影响和给患者带来的不便；

　　（3）一些早晨服用L-T4但TSH还高于参考范围上限的患者，不增加L-T4药量，只将服用L-T4的时间改为晚间睡前，1～2个月后复查，TSH可降至参考范围以内；

　　（4）晚间睡前服用L-T4特别适用于甲减合并消化系统疾病、骨质疏松、缺铁性贫血、服用多种维生素的中老年患者以及需要服用其它影响L-T4吸收的药物的患者。

　　总之，对于那些晚睡前服用L-T4有困难的患者，例如晚餐不能定时、夜班工作等，仍在早餐前60min服用L-T4，需注意与服用那些影响L-T4吸收的药物、保健品或食物隔开必要的时间。

　　国内一般采用每2～10千克盐加1克碘化钾的浓度用以防治甲状腺肿大，使发病率明显下降，适用于地方性甲状腺肿流行区。

　　甲减时小肠粘膜更新速度减慢，消化液分泌腺体受影响，酶活力下降，一般白蛋白下降，故应补充必需氨基酸，供给足量蛋白质，改善病情。

　　甲减病人往往有高脂血症，这在原发性甲减更明显，故应脂肪饮食。每日脂肪供给占总热量20%左右，并富含胆固醇的饮食。

　　有贫血者应补充富含铁质的饮食、补充维生素B12，如动物肝脏，必要时还要供给叶酸、肝制剂等。

　　Dr_leven：不同病因的甲减，预后不同。如原发性甲减或甲亢甲癌术后甲减，需一辈子服用优甲乐或雷替斯替代治疗；若是亚临床甲减或桥本甲减（非永久性），预后可根据具体情况停药。

　　Dr_leven：此药如果按医嘱服药并监测临床和实验室指标，一般不会出现不良反应。如果超过个体的耐受剂量或者过量服药，特别是由于治疗开始时剂量增加过快，可能出现下列甲状腺功能亢进的临床症状，包括：心动过速、心悸、心律不齐、心绞痛、头痛、肌肉无力和痉挛、潮红、发热、、月经紊乱、假脑瘤（头部受压感及眼胀）、震颤、坐立不安、失眠、多汗、体重下降和腹泻。对部分超敏患者，可能会出现过敏反应。

　　[1] 中华医学会内分泌学分会，中华医学会围产医学分会．妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 [J ]. 中华内分泌代谢,2012, 28: 354-371．