武汉同济医院中级遗传咨询门诊开诊 解读基因密码

　　(田娟)如果父母本身带有遗传性疾病，如何在医学可及范围内使得孩子尽量避免这种疾病？阻断疾病基因？自己有没有携带致病基因？……近年来，随着测序技术的发展和遗传筛查的普及，二孩政策的全面放开，以及个人健康意识的提升，人们对基因诊断、遗传咨询、遗传疾病治疗等医疗服务的需求与日俱增。

　　7月16日，由中国遗传学会遗传咨询分会联合国家卫健委认证的中级遗传咨询师坐诊的同济医院遗传咨询门诊开诊两个月，接诊近百人。同济医院心内科主任、基因诊断中心主任汪道文教授说，目前，在我国，遗传咨询服务严重缺失，个别开展了类似服务的医院，接诊医生也大都由普通临床医生来兼任，他们既没有系统的遗传知识背景，也没有经过专业的遗传咨询系统培训，对基因密码的解读能力极为有限。

　　2. 帮助病人解读各种遗传检测的“基因”，通过检测报告的解读来评估某种遗传病的发生或者再发的可能性；

　　3. 帮助病人深入了解所患遗传病的知识，解释相关遗传病的病因、自然病史、临床表现、可能的干预措施及预后情况；

　　4. 分析和确定遗传方式，评估疾病或症状的发生风险与再发的风险，提供生育；

　　在我国，专业遗传咨询师仍处于起步阶段。在2015年前，我国没有专门的机构进行遗传咨询的认证考核，没有任何正式的遗传咨询相关政策和指导性文件，也没有专门的遗传咨询师。而这一职业，在美国等国家已经建立了完善的职业体系，并成功在临床服务了多年。近年来，随着我国医疗事业的不断发展和基因检测技术的飞速进步，临床对遗传咨询的需求越来越迫切。2015年起，中国遗传学会遗传咨询分会联合国家卫健委，开展了对我国遗传咨询师培训、认证和考核的工作。目前为止，全国范围内已进行了13次初级遗传咨询师的培训认证及3次中级遗传咨询师的培训认证。

　　同济医院中级遗传咨询医师李哲回忆，在接诊印象最深就是有一个家族40多人，就有15人发病，其中6人已经猝死。当时，43岁小峰(化名)和39岁小陵(化名)在家因发生过多次不明原因的晕厥，于是分别先后到同济医院心内科就诊。诊疗过程中，医生详细询问病史，了解病情，凑巧发现他们竟是舅甥关系。

　　家里有多位长辈猝死，但是自己除了偶尔晕厥，到当地医院也没有查出什么 “大问题”。他们怀疑身体有问题，总是提心吊胆，所以才会不约而同到大医院，想检查清楚。舅甥两人的进一步检查后，心内科医生确诊两人患的就是肥厚型心肌病，并且表现出明显的心律失常。但不同的是，两人的心律失常类型不一样，一个人是因为心脏经常快速乱跳(频发室速室早)而晕厥，另一个人是因为心脏跳的太慢，偶尔还漏跳几拍(3度房室传导阻滞伴停搏)而晕厥。并最好是全家族都来进行肥厚型心肌病的基因筛查。

　　汪道文介绍，心肌病中，肥厚型心肌病最为常见，是一种遗传病，在正群中，患病率约为1:500，也就是说差不多大街上500个人中，就有一个人有肥厚型心肌病。绝大多数肥厚型心肌病属于常染色体显性遗传模式，这意味着一旦确诊了一个病人，这个病人的父母、兄弟姐妹、子女等直系亲属都有一半概率跟他患有同样的疾病，最严重的后果是发展为心衰或猝死，给家人及家庭带来严重的负担。

　　他立即联系这家人，迅速收集了整个家族四代40多人的信息及样本，为他们进行了肥厚型心肌病的基因诊断筛查。最终在这个家系里找到了15个肥厚型心肌病的病人，并且发现所有的病人都携带了同一个致病突变(MYH7-R719W)。李哲医生说，这次检测还对3个过于年幼还未发病的小孩做出了提前预判，虽然无法逆转结果，但是胜在我们有了提前干预的机会，为避免猝死做好了准备。

　　黑色代表心肌病，三个不同彩色实心代表合并病人合并了不同的心律失常基因突变

　　汪道文说，针对这个家族基因诊断虽然精确，但还不够“精准”。经过详细调查，这个家系里一共有三个人有频发晕厥史，除了心脏跳的快的和跳的慢的舅甥两，还有一个常常晕厥的病人去医院做了心电图检查，心电图(不晕厥时)没有异常。为什么携带同一个致病突变，他们有的有晕厥史，有的又没有晕厥史？而有晕厥史的人里面，有的平时心脏跳得快，有的平时心脏跳得慢，有的平时不乱跳？是否除了这个共同的致病突变以外，还有其他的致病突变在起作用？带着这三个问题，同济医院基因诊断中心李哲医生对这个家系中三个不同类型心律失常的病人进行了全外显子基因测序(更高质量更全面的测序)，最终结果真的找到了额外的致病突变，打破了传统的“一元论”诊断模式，最终真正“个体化”地解释了为什么跳的快，为什么跳的慢以及为什么平时不乱跳的潜在病因，并针对病因进行了相应的对症治疗。

　　对心肌病基因检测，查找心肌病相关致病基因，筛查是否存在致病基因突变，从而根据检测结果选择正确的临床诊疗手段，并通过改变生活方式及药物干预等多方面进行一级预防，可最大可能地降低心肌病的后果。基因诊断让医生真正有能力 “精准”地认识疾病的根源，从而有可能做到“个体化”诊断和治疗病人。

　　针对具体疾病进行基因诊断是一个非常复杂的过程，并不是老百姓想象中的抽管血，机器运行一下，看看报告是阴性还是阳性就知道结果的事情。如何选择正确的基因筛查项目，如何解读基因筛查报告，针对基因检测报告结果如何进行进一步的检查来明确疾病类型，确诊以后如何利用这份报告获取准确有效的诊疗手段和预防措施，这些都要由专业遗传咨询师来进行系统的遗传咨询服务才能获得。到底应该做哪些基因的检测，才能做到尽可能不遗漏，治疗疾病不错过治疗机会……李哲说，健康人或许可以通过基因筛查来了解自己的遗传背景，得到最基本的遗传信息，明确部分遗传疾病风险。但由于人类已有知识的，人类基因组仍然是一本有待全面解读的，所以能预测的信息只基于已经有的科学研究的一小部分。因此，鉴于医疗资源的有限，并非每个人都有基因筛查的必要，就算是做了基因筛查也不一定就真的“万无一失”。因此只有对于特定人群，遗传咨询才能起到最大的帮助：

　　3.有明确的遗传病家族史或猝死家族史，但不知道具体病因，并希望了解自己发病风险的病人；

　　临床上许多疾病变现很相似，但是其本质则大相径庭，治疗原则也完全不同，个体间差异极大。基因诊断和基因分型在疾病的诊断和指导个体化治疗具有极其重要的作用。汪道文介绍，同济医院基因诊断中心在国内最早建立了基因诊断和基因分型体系，在通过研究明确了中国人每一种疾病基因突变特点和基因变异与疾病和治疗反应关系的基础上，将有用的技术用于临床进行基因诊断和基因分型，才能显著提高许多种疾病的诊断和治疗水平。

　　汪道文介绍，同济医院以基因检测技术为核心在重点疾病和关键技术领域创新技术，为疾病诊断及个体化治疗、用药提供了精准医疗服务，多项技术取得重大突破，获得国际认可。

　　到目前为止，同济医院基因诊断中心目前已经开展了超过800种疾病的诊断和分型，已检测总计超过18000例次的样本，覆盖包括心血管内科、呼吸内科、肾内科、肿瘤科、儿科、消化科、神经内科、眼科、泌尿外科、床科室。通过基因测序技术，建立了帮助临床明确疾病诊断，预测疾病发展和治疗的基因诊断方案，为疾病的诊断提供了良好的时效性和效费比。基因诊断如：儿巨结肠、新生儿黄疸、家族性内分泌瘤、男性不育症、女性不育症、Gitelman综合征(常染色体隐性遗传的肾小管性疾病)、Leber’s眼病(与遗传有关的致盲性眼病)、遗传性耳聋、肺动脉高压、嗜铬细胞瘤、肢带型肌营养不良、乳腺癌BRCA1/2(直接与遗传性乳腺癌有关的基因)、多囊肾、年轻的成年发病型糖尿病；心血管系统疾病如单基因高血压(与此相对应的低血压)，各种心肌病如肥厚型、扩张型心肌病、型心肌病、致心律失常性心肌病等，还有导致心脏性猝死的离子通道病(长QT综合征、短QT综合征、Brugada综合征等)，主动脉夹层和主动脉瘤，家族性高脂血症等；基因分型如：因分型指导华法林首次用药剂量选择、药物不良反应的基因分型、β受体阻断剂治疗心力衰竭有效人群的确定等等。