【标准·方案·指南】儿童先天性呼吸系统疾病分类(一

　　儿童疾病谱中最具特色的是与发育相关的疾病。各器官或系统在胚胎期经历了信号通网络的精准时空调控后，才能在出生后发挥正常的生理功能。这一发育的调控在胚胎孕育过程中可能受到多种因素的干预，如果这种影响因素来自遗传物质（染色体或基因），出生后形成的就是遗传代谢性疾病；如果影响来自或母体的非遗传因素，胎儿发育过程的停滞、变异则会造成出生后的各种畸形。这类在胚胎孕育过程中形成的疾病总称为出生缺陷（birth defects）或者先天性疾病，概括了遗传性和不良等原因引起的、出生时存在的各种结构性畸形和功能性异常。

　　从发生学上看，呼吸系统发育时间早且持续时间长。呼吸系统的先天性疾病种类繁杂，如何分类和统一命名，国内外文献尚无统一报道，至今仍存在一病数名和数病同名的现象。概念和分类是疾病研究的基础。随着近年来支气管镜技术和影像学技术的进步，对于先天性呼吸系统疾病的认识逐步深入。因此，有必要在概念厘清的基础上，从构架来规范这类疾病的分类。《中华儿科》编辑委员会携手中华医学会儿科学分会呼吸学组的肺血管疾病协作组和肺间质性疾病协作组对国内外相关文献进行了查阅、回顾和分析，并经国内本领域的多位专家讨论、审核后提出了本分类，以期更好地认识该类疾病的发生发展过程，为临床诊治提供有益的帮助。

　　涉及呼吸系统的先天性疾病种类繁多。本分类仅列入以呼吸系统为原发缺陷部位和主要表征的先天性疾病，主要表征是指所有病例均存在的首发临床表现。本根据解剖部位和影像学特点，将儿童先天性呼吸系统疾病分为八类，分别是先天性上气道疾病、先天性下气道疾病、先天性肺泡及周围气道异常、先天性肺血管异常、先天性肺实质合并肺血管异常、先天性肺淋巴管疾病、先天性胸廓及膈发育异常、其他。中枢神经系统引起的呼吸系统异常不列入本。

　　上气道指环状软骨以上的气道，包括鼻、咽与喉三部分，其主要生理功能包括呼吸、发声、构语、吞咽以及局部免疫等。先天性上气道疾病指的是以这三部分病变为主要表征的先天性疾病，分类见表1，临床有吸气性呼吸困难、喘鸣、声嘶、吞咽困难等表现。此外，部分导致先天性颌面发育畸形的综合征也会引起类似症状。以下重点介绍若干常见疾病。

　　概述：是一组吸气时声门上组织（会厌、杓状软骨和杓会厌皱襞）向喉内塌陷造成呼吸道梗阻的临床病理生理现象。1897年Lancet首次报道18例声门上结构畸形的病例，命名为先天性喉喘鸣。1942年有学者将具有吸气时声门上组织向内脱垂特征的临床病例从先天性喉喘鸣中出来，命名为喉软化。

　　病因：可能的原因包括解剖结构异常、中枢神经系统发育不良、神经肌肉功能障碍、软骨发育不成熟及炎症等[1]。

　　分类及临床特点：通常在出生后4~6周表现出临床症状，以间歇性吸气相喉喘鸣为典型表现，仰卧位、、哭闹、激惹及罹患上呼吸道感染时加重，可伴有吸气性呼吸困难。6~8周症状严重程度达到高峰，2岁左右多能自行缓解。迟发性喉软化发生于2岁以后，是一个的类型。根据欧洲喉科协会制订的标准，喉软化症分为3度，轻度：轻度吸气性喘鸣，伴或不伴喂养时咳嗽。中度：吸气性喘鸣，伴有喂养困难，伴或不伴体重下降，无生长停滞；时咳嗽或者窒息、咽气、频繁反流、轻度发绀或呼吸暂停。重度：喉吸气性喘鸣伴缺氧表现，如发绀、呼吸困难等[2]。

　　诊断：有上述典型症状者可临床拟诊，喉镜检查可见襞裂黏膜脱垂遮盖声门，杓会厌皱襞短缩导致喉入口狭小，会厌倒伏遮盖声门即可确诊。

　　概述：先天性喉囊肿可分为喉小囊囊肿（laryngeal saccular cysts）和喉气囊肿（laryngocele）：前者又称为喉黏液囊肿（laryngeal mucoceles），喉小囊黏液囊肿（laryngeal saccular mucoceles），多见于婴儿；后者亦称喉膨出，多见于。喉小囊囊肿指喉部的囊肿样病变，见于声门上一侧或会厌、会厌谷、杓会厌襞、喉室或梨状窝。1881年首次使用这一术语，1970年对本病的临床特征已有详细报道。

　　病因：喉小囊囊肿系胚胎发育异常所致喉黏液腺管口阻塞，形成潴留囊肿。囊肿不与喉腔相通，不向喉室引流，喉小囊内充满黏液，逐渐膨胀扩张，可致进行性喉梗阻。亦有认为是由于神经沟闭锁时将皮肤组织包埋在内，这些异位的皮肤组织形成囊肿。

　　分类及临床特点：分为喉侧型与喉前型，前者常扩展到室带和杓会厌襞、会厌或喉侧壁；后者位于室带和声带之间，比较小，向内伸展到喉腔。喉喘鸣最常见，可为吸气性或吸呼双相性，多持续，侧卧位减轻。伴哭声低弱，声音嘶哑，严重者可有呼吸或吞咽困难。可影响生长发育，呛奶易诱发反复呼吸道感染，囊肿破裂或穿刺不当可以引起误吸导致窒息[3]。

　　诊断：新生儿出现喉喘鸣、吸气性呼吸困难、吞咽障碍等症状时要注意先天性喉囊肿，颈部CT扫描可以显示囊肿，但喉镜检查是最直接、有效的确诊手段。

　　概述：喉又称声带。喉占儿童先天性呼吸道疾病的第二位。是婴幼儿喉喘鸣的第二大原因。

　　病因：双侧声带多由于先天性或特发性因素造成，小部分则源于中枢神经系统的疾病比如脑积水、小脑扁桃体下疝畸形等。单侧声带可由于产伤因素，医源性因素，比如动脉导管未闭手术、气管内插管术或一些特发性因素造成。

　　分类及临床特点：临床上可分为单侧声带和双侧声带。喉返神经功能障碍时可出现声带外展、内收或肌张力松弛三种类型的。单侧声带临床症状不明显，可有轻度喉喘鸣或偶发食物误吸。年龄较大者可出现发声功能障碍，同时可伴有食物误吸。双侧声带是小儿耳鼻咽喉科的急诊疾病，表现为的吸气性喘鸣而嗓音多无异常。一些严重的病例需要立即进行气管内插管。此外，双侧声带容易造成食物误吸，并可能导致反复发生的吸入性肺炎。

　　诊断：患儿接受状态下的喉镜检查，可以明确声带的诊断，并可以判断类型。

　　概述：喉蹼指喉腔内存在有先天性膜状物。喉蹼的发病率位列先天性喉部疾病的第三位。

　　病因：形成消化道的前肠和形成呼吸道的原始憩室各自发育，在声门区融合成为原声门杓间区封闭的上皮。胚胎8周时该封闭的上皮开始吸收，10周时重建管道。若管道内组织吸收不完全，就可能形成先天性喉蹼或先天性喉闭锁。由于管道内组织的吸收过程自后向前，故以声门前部喉蹼多见。其发生可能与染色体22q11.2微缺失有关。

　　分类及临床特点：喉蹼可以在喉的任何平面横跨过喉腔，最常见的是声门型喉蹼，多位于声门区浅部，其次为声门下和声门上型。有学者按声门阻塞程度将喉蹼分成4个类型：Ⅰ型声门阻塞小于35%，Ⅱ型阻塞35%~50%，Ⅲ型阻塞50%~70%，Ⅳ型阻塞70%~90%。发生在不同部位的喉蹼临床表现各不相同，其严重程度则多与气道的阻塞程度有关，可表现为发声困难、声嘶、喘鸣以及气道梗阻等。范围较大的喉蹼患儿，于出生后无哭声、有呼吸困难或窒息，有呼噜样喉鸣音，吸气时有喉阻塞现象，常有口唇发绀及不能吮乳等症状。喉蹼中度大者，喉腔尚可通气，但声音嘶哑伴吸气性呼吸困难。喉蹼较小者，则哭声低哑，无明显呼吸困难；发声时此膜折皱，隐藏于声带之下或被挤到声带上部突起如声门肿物，当吸气时又展开成膜状。

　　诊断：根据呼吸困难的临床表现结合喉镜下所见到蹼样突起，呈透明或淡红色、后缘整齐呈弧形，则可明确喉蹼的诊断。

　　曾用名称：Robin序列征、小下颌-舌下垂综合征、小颌大舌畸形综合征、第一腮弓综合征等。

　　概述：指以先天性小颌畸形、舌下垂、腭裂及吸气性呼吸道阻塞为特征的综合征，死亡率高。1923年法国口腔科医生Pierre Robin首先报道。

　　病因：可能与遗传及因素有关。宫内巨细胞病毒感染、染色体2q31的GAD67、11q23-q24的PVRL1和17q24.3-q25.1的SOX9等表达异常在本综合征中起重要作用[4]。

　　分类及临床特点：主要表现为下颌骨发育不全(小颌畸形或颌后缩)、舌后坠及气道梗阻，58%~90%伴有腭裂或高腭弓，重者可存在呼吸及喂养困难。该畸形可单独存在，也可以出现在进行性遗传性关节-眼病（Stickler syndrome）、腭心面综合征（velocardiocial syndrome）、下颌骨-面骨发育不全综合征（特雷彻-柯林斯综合征，Treacher-Collins syndrome）等综合征中[5]。新生儿期主要表现为喂养困难、吸气性呼吸困难、阵发性发绀。症状在仰卧位加剧、俯卧位减轻。易并发吸入性肺炎、营养不良及代谢紊乱，常合并智力低下，可伴发先天性心脏病、眼内斜视、唇裂、先天性青光眼、视网膜剥离及内斜视等畸形。

　　概述：是一种累及颅面部发育的常染色体显性遗传病。1846年首次报道，1900年有学者首次提出颧骨和下眼睑的缺损是主要特征，1949年对其已有较全面的认识和描述。文献以散发病例报告为主。

　　病因：病因不明，可能与胚胎7~8周以前第一、二对腮弓发育异常有关，孕早期接触射线、胎位异常、代谢紊乱、药物中毒等是诱发因素。已发现的基因变异超过100个，常见的3个相关基因是TCOF1（占78%~93%）、POLR1C和POLR1D [6]。

　　分类及临床特点：主要特征有：颧骨发育不全、眼裂下斜、下睑缺损和下颌骨发育不良。常伴外耳畸形、外耳道闭锁、中耳发育不良、传导性听力障碍、耳前窦道、鼻畸形及唇裂畸形、颧弓发育不良和面横裂等表现。部分病例有智力发育迟缓。颌面部异常常会导致阻塞性睡眠呼吸暂停。

　　诊断：主要通过特有的临床特征（典型特殊面容及耳廓畸形）、放射学和基因检查诊断。

　　本类疾病的解剖范围以环状软骨为起点，包括气管和16级及以上的支气管分支为首发或主要异常部位的先天性呼吸系统疾病（表2）。17级及以下的细支气管兼具气体运输和呼吸的功能，不归入本类。

　　概述：为胚胎期16周时气管憩室的胚芽异常发育所致的一种支气管肺前肠畸形。1859年首次报道。

　　病因：目前认为是妊娠期前3个月内腹侧前肠和肺芽发育异常的结果。胚胎发育时期由原肠发生的肺芽，逐渐发展形成支气管树和肺泡。肺芽在发育初期是索条状组织，逐渐演变成管状，如果胚胎发育发生障碍，索条状结构不能演变成管状，远端的原始支气管组织与近端组织脱离，逐渐形成盲管，管腔内的分泌物不能排出，积聚膨胀就形成含黏液的囊肿。如果单一支气管芽隔断，即形成孤立性囊肿，若几个支气管芽同时隔断，即形成多发性囊肿。囊肿外层为纤维组织、平滑肌、黏液腺和软骨，内衬纤毛上皮细胞，多是孤立、单房的囊性结构，壁薄，直径多在1~3 cm，部分可达10 cm[7]。

　　分类及临床特点：婴儿少见，因为囊肿壁的形成需要一定的时间。根据病变发生部位分为纵隔型、肺内型和异位型。如果囊肿较小，位于肺实质内，则可无任何症状和体征，可于影像学检查时偶然发现。临床表现通常与囊肿感染或邻近组织相关。囊肿食管和（或）主气道可出现胸痛、咳嗽、呼吸困难以及吞咽困难等症状。婴幼儿时期，如果囊肿重要器官，如隆突下囊肿气道时可危及生命。囊肿感染可出现发热和呼吸道症状。少数患者可因囊肿内出血和破溃引发自发性气胸或血气胸。

　　诊断：X线、多排螺旋CT以及磁共振成像（MRI）检查、囊壁组织活检等具有诊断价值。目前较多倾向认为支气管源性囊肿周围没有正常的肺实质[8]。很多文献中提到的肺内支气管源性囊肿(intrapulmonary bronchogenic cysts），这个诊断名称指的是肺内大的支气管样囊肿（bronchial-like cysts），周围有小囊肿和正常肺实质。多数学者认为这类病变应归于先天性肺气道畸形1型，而非线]。

　　曾用名称：先天性肺发育障碍、先天性肺发育停滞，英文名称为agenesis。

　　概述：是以气管或各级支气管发育异常伴发肺组织发育不完全为特点的一组胚胎期下气道和肺发育障碍所致畸形。最早见于1673年对成年女性的尸检报道。国外文献对于本组肺先天性疾病的最初命名是agenesis，其英文释义是未发生。

　　病因：不明。目前认为肺发育空间的改变、胎儿神经肌肉疾病所致呼吸运动异常、肺血供减少型的先天性心血管畸形及一些遗传疾病均可导致。

　　分类和临床特点：临床上分为3个类型[10]：（1）肺未发生（pulmonary agenesis）：表现为一侧肺或双侧肺完全缺失，没有支气管、血管和肺实质，系胚胎时期肺芽发育停顿所致；（2）肺未发育（pulmonary aplasia）：只有残留的支气管形成的盲端，没有供应的血管和肺实质；（3）肺发育不良（pulmonary hypoplasia）：支气管、血管和肺泡存在，但其大小和数量均减少，病变常累及全肺，伴有同侧肺动脉畸形和异常静脉引流。可能与合并其他畸形和功能障碍相关。肺发育不良个别患者可无明显症状，或仅表现为运动耐力下降、反复呼吸道感染。

　　诊断：胎儿时期可通过超声和MRI诊断。出生后，X线片、CT、支气管镜是常用诊断方法。病理学诊断指标是肺重量-体重比。

　　概述：指肺局部发育不全、终末细支气管过度生长形成的肺泡组织囊性改变和腺瘤样改变混合的一种先天性畸形[11]。1949年首次作为独特的病理病种进行报道。

　　病因：妊娠第5、6周时胎儿肺芽正常成熟过程和上皮间叶层发育同时受阻，细支气管发育停滞，受阻的支气管间叶过度生长引起肺间质大量增生，发育形成的囊性病变。其血供来自肺循环。

　　分类及临床特点：目前通行的病理分类是采用2002年Stocker的方案，将先天性肺气道畸形分为5型：0型受累部位是腺体，表现为间质细胞在腺体内的填充和分隔；1型最多见，受累部位在支气管和细支气管，囊腔通常大于2 cm，囊壁由假复层纤毛柱状上皮、薄层平滑肌和少量弹性纤维构成，可含软骨；2型为细支气管受累，细支气管扩张形成的囊腔小，囊壁由纤毛柱状、立方上皮、少量不规则平滑肌和弹力纤维组成；3型是细支气管和肺泡受累，表现为大量微小囊泡，内为纤毛或无纤毛立方上皮，伴肺泡隔增厚；4型受累部位在肺泡，囊腔大于2 cm，由扁平上皮细胞组成，无软骨和平滑肌细胞。临床表现差异很广，从无表现到性病变。介乎两者之间的临床表现包括胎儿水肿、新生儿呼吸困难、反复同一部位的下呼吸道感染等。除1型以外，其他类型在年长儿可出现血气胸或肿瘤等并发症。可合并出现的畸形包括心脏畸形、囊性肾病、脊柱裂、蛛网膜囊肿、肠闭锁等。

　　诊断：本病是一种胎儿期超声和MRI较易明确诊断的肺部疾病，婴幼儿时期的CT对于病变的形态判断非常清晰，具有诊断意义[12]。

　　概述：指异常分支的支气管起源于气管隆突上方2 cm以内，多发生于右后侧壁。1785年由荷兰解剖学家描述。

　　病因：不明，可能与胚胎发育第4~8周引起组织和器官分化异常的因素有关。主要有3种学说：复位学说、迁移学说、选择学说。

　　分类和临床特点：国内大部分文献将其分为移位型和额外型。气管性支气管患儿部分无临床症状，于胸CT、支气管造影或支气管镜检查时偶然发现，也可表现为持续咳嗽喘息、咳血、呼吸困难、反复右上肺叶肺炎或因气道阻塞引起肺不张等。症状明显的患儿常合并先天性心脏病、气管狭窄、唐氏综合征等[13]。

　　诊断：多层螺旋CT及其气道三维重建技术是首选诊断方法，支气管镜检查是诊断的金标准。

　　概述：是多种原因引起的气管局部良性病变，表现为向气管外的膨出。多见于右侧气管后壁。1838年首次报道。

　　病因：胚胎期支气管发育不完全可形成性突起，气管支气管黏膜及黏膜下层可以通过发育异常的气管软骨环及软骨间膜局部向外突出，两者都可形成憩室。

　　分类和临床特点：气管憩室组织学上分成4型：Ⅰ型指黏液腺管囊状扩张；Ⅱ型指气管膨出；Ⅲ型表现为憩室开口宽大并伴有巨大气管、支气管；Ⅳ型指存在发育不良的气管残端。临床表现为先天性喘鸣、反复右上叶不张或肺炎迁延不愈。年长儿、患者可出现咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等症状，可合并其他先天性畸形，如支气管囊肿、巨气管支气管症、先天性心脏病等。

　　诊断：多层螺旋CT及其气道三维重建技术是首选方法和重要的诊断手段。支气管镜等具有诊断价值[14]。

　　概述：由于先天性胚胎发育异常形成的气管或支气管与食管间的瘘道。1929年首次报道。

　　分类和临床特点：根据Ladd-Gross分型先天性气管食管瘘可分为5种类型，其中Ⅴ型无食管闭锁。根据Braimbridge和Keith分型先天性支气管食管瘘可分为4种类型，其中以Ⅱ型最为常见。主要症状包括咳嗽、反复呼吸道感染、进流食时呛咳、口臭、咯血，可继发肺脓肿、肺不张、支气管扩张[15]。

　　诊断：最有效的诊断方法是食管造影，其他诊断方法包括食管镜、气管镜和CT检查。

　　概述：气道纵行弹性纤维萎缩、减少或气道软骨完整性引发的气道坍塌狭窄，气管、支气管均累及。

　　分类和临床特点：可见于健康婴儿或早产婴儿，发病率约为1/2 100。病程持续数月至1~2年。大多数先天性气管支气管软化症患儿出生后即可出现症状，2月龄后较明显，可表现为呼气性喘鸣或不同程度的咳嗽、喘息和发作性呼吸困难等。易并发吸入性肺炎、营养不良或反复呼吸道感染，可因窒息或严重营养不良而危及生命。根据临床严重程度，可分为轻中重三度，管腔内陷≥ 1/3为轻度，≥1/2为中度，≥4/5甚至接近闭合、看不到圆形管腔为重度。

　　诊断：支气管镜检查仍是金标准，吸气和呼气相多层螺旋CT及气道三维重建技术有一定的诊断价值。由于年幼儿无法配合呼吸指令，动态呼吸时气道成像有困难[16]。

　　概述：是临床罕见的统计学上非随机共同出现一种组合畸形，V指椎体畸形；A为直肠畸形；C为心脏畸形；TE指气管食管畸形; R为肾脏或桡骨畸形; L为肢体畸形。临床上以3种及3种以上畸形同时存在为诊断。1972年首次报道。活胎发病比例1/10 000~1/40 000[17]。

　　病因：不明，可能是与胚胎4~6周的中胚层特定区域受损并引发后肠发育异常所致[18]。

　　分类及临床特点：临床表现以各器官畸形为主，畸形发生在下半身者约占2/3,男性多于女性。椎体畸形包括半椎体或椎体裂等；心血管畸形多见于室间隔缺损、法洛四联症等；消化道表现为闭锁或直肠瘘;可并发气管食管瘘或食道闭锁、支气管发育不良、肾发育不良、肾积水、尿道下裂、多指趾及并指等畸形。无神经认知障碍。

　　诊断：诊断依据主要来源于医学影像检查结果，特别是针对各器官系统的检查。目前仍没有严格的诊断标准，多以必须至少存在3种核心畸形作为诊断标准。如果有3项或3项以上相关畸形的并存诊断性较高。

　　概述：是气管及主支气管壁弹力纤维和平滑肌先天发育不良所致的罕见病，以气管支气管显著扩张以及反复下呼吸道感染为主要特征。1897年在尸检中首次发现，至1932年通过内镜及影像学才真正认识本病。

　　分类及临床特点：分为3型。Ⅰ型：气管、主支气管呈对称、均匀的扩张；Ⅱ型：扩张更为显著并多呈偏，并可见气管憩室；Ⅲ型：多发憩室或囊状改变，并向气道远端延伸。以男性患病为主，起病年龄最小为18月龄。常见症状为咳嗽、咳痰和进行性呼吸困难，偶有咯血。部分患者还可出现自发性气胸、杵状指。最终进展为呼吸衰竭。

　　诊断：暂无统一的诊断标准，确诊一般基于反复感染或咯血的临床特点以及特征性的影像学表现[19]。其中CT最有诊断价值，支气管镜也对诊断有帮助。

　　概述：由于支气管软管发育缺陷造成的以支气管吸气时扩张为主要特征的临床综合征。有研究将其与Kartagener综合征、巨气管支气管症等均列入先天性支气管扩张的范畴。1950年首次报道并命名。

　　病因：不明，主要病理表现为支气管软骨组织发育不全抑或缺如，导致受累肺叶也呈现发育不全。支气管扩张和塌陷并存，多呈盲端。

　　分类及临床特点[20]：分为婴幼儿型和型两种。婴幼儿型在生后1年内发病，表现为反复咳嗽喘息和呼吸困难。型还可合并慢性缺氧表现（杵状指、发绀）、发育不良、先天性心脏病、脊柱侧凸等并发症。

　　诊断：X线片和高分辨率CT可显示中心区域的囊状支气管扩张伴远侧区透光度异常，可能与空气潴留或细支气管炎有关。可见吸气相中心支气管呈球形膨胀，呼气相时支气管塌陷。肺功能检查提示严重阻塞性通能障碍。